嚴重創傷后壞疽性膽囊炎2例

韓玉卓,李英才,譚 浩,張連陽

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心,重慶 400042)

嚴重創傷后壞疽性膽囊炎2例

韓玉卓,李英才,譚 浩,張連陽△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心,重慶 400042)

目的探討嚴重創傷后并發膽囊壞疽的臨床診治方法。方法回顧性分析2例嚴重多發傷后壞疽性膽囊炎的臨床資料,并結合文獻分析創傷后并發膽囊壞疽的相關危險因素和臨床診治方法。結果2例均為嚴重多發傷,分別為傷后6 d因腸瘺和29 d因腹腔內膿腫行剖腹探查術發現,均行膽囊切除術,術后恢復順利。結論非結石性膽囊壞疽可發生于嚴重多發傷后,可能與腹部創傷、失血性休克、腸外營養、嚴重腹腔感染和鎮痛藥物應用等導致的膽囊缺血、膽汁淤積等有關,受多發傷等因素影響診斷難度大,膽囊切除術是首選治療方案。

創傷;壞疽性膽囊炎;診治

△通訊作者,E-mail:hpzhangly@163.com。

嚴重創傷后非結石性壞疽性膽囊炎發病率約為10%[1],若未及時發現,常導致膽囊壞疽、穿孔、局限性或彌漫性腹膜炎、膿毒性休克等,死亡率可達7%。本科近年來救治2例壞疽性膽囊炎患者,現結合文獻報道如下。

1 臨床資料

2例患者均為男性,分別為42歲和53歲,均為交通事故傷。病例1:于入院前5 d在高速公路上駕卡車與前方公共汽車追尾受傷,當即感腹痛、腹脹,5 h后在當地醫院行剖腹探查、脾破裂修補、乙狀結腸斷裂近端造口、小腸漿肌層撕裂修補術等,因持續高熱、腹痛、腹脹于術后5 d轉入本院。入院查體:體溫38.6 ℃,脈搏 108次/分,呼吸 23次/分,血壓112/73 mm Hg,痛苦面容,腹部“┏”型切口紅腫、全層裂開,有黃色腸液流出,左乙狀結腸下腹造口處發黑,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。診斷:(1)小腸破裂;(2)乙狀結腸壞死;(3)切口感染、裂開。急診行剖腹探查術見腹部切口腹直肌部分壞死,腹腔600 mL黃色積膿,空腸2 cm裂口,長約10 cm乙狀結腸造口端壞死,脾周見200 mL紅褐色膿液,膽囊腫大、呈黑色,并有膽汁樣液體滲出。行空腸修補外置、膽囊切除、乙狀結腸切除、橫結腸造口、腹腔沖洗引流、腹部切口負壓封閉引流術等。病例2:于入院前3 d駕車側翻受傷昏迷,被他人送往當地醫院行剖腹探查,肝破裂清創切除、引流術等,術后次日發現雙側胸腔積血給予雙側胸腔閉式引流術,當天引流出1 600 mL血液,于術后3 d轉入本院。入院查體:體溫36.5℃,脈搏88次/分,血壓121/85 mm Hg,予呼吸機輔助呼吸。患者腹部膨隆,右上腹切口壓痛。入院9 h后因腹部膨隆加重,腹腔穿刺有不凝血,膀胱壓力為29 cm H2O,64排CT檢查提示肝內血腫,給予肝動脈栓塞、腹腔置管引流,26 d后行膈下膿腫引流術見右膈面下約1 500 mL膿液,大量壞死肝組織,膽囊呈黑色,有膽泥樣黏稠樣液體流出,行膽囊切除、壞死肝組織清除、膈下膿腫引流術等。

2 結 果

病例1術后經外置空腸還納、腹部切口植皮等多次手術后于傷后60 d治愈出院。病例2術后逐漸恢復,其間發生腎功能衰竭經透析18 d后痊愈,于傷后89 d治愈出院。

3 討 論

創傷后壞疽性膽囊炎是嚴重創傷、大面積燒傷或大手術后等引起的急性非結石性膽囊炎,不包括直接的膽囊損傷,多見于青壯年男性,傷前可以無膽囊疾病史,可以在外傷后3～36 d發病[1]。基本病理改變包括動力性膽囊梗阻、腫大,膽囊壁血流灌注不足,缺血壞死、壞疽、穿孔等[2]。其確切機制目前尚不完全明確,包括:(1)膽囊缺血[3-5]。嚴重創傷性失血性休克后為維持心、腦等生命器官,機體血液重新分布,導致包括膽囊在內的腹腔臟器血管收縮、灌注不足,本組2例均有失血性休克病史;呼吸末正壓通氣可引起高膽紅素血癥,也使肝門動脈血流減小[6],本組2例均有長期機械通氣史;病例2肝動脈栓塞、腹腔壓力升高也可能影響膽囊血供;另外如果因肝損傷需行肝固有動脈結扎也可導致膽囊缺血[7]。(2)膽汁淤積導致膽囊炎。由于嚴重創傷需行腸外營養,胃腸道缺乏食物刺激,膽囊收縮素分泌減少引起動力性膽囊梗阻,從而導致膽汁淤滯[8];嚴重創傷后常應用麻醉、鎮痛、鎮靜類藥物,如嗎啡等,通過抑制膽囊壁內神經節和神經肌內接頭處興奮性神經傳遞,引起Oddi括約肌麻痹,導致膽汁淤滯[9]。其他機制還包括腸外營養、嚴重感染、反復大量輸血等導致腸屏障功能損害引起內毒素血癥,或激活HagemanⅫ因子依賴途徑引起膽囊壁的急性炎癥反應[10-13];創傷后1周機體的免疫系統從高反應狀態過度到明顯的抑制狀態等[1]。嚴重頭部損傷后引起植物神經功能紊亂,膽囊壁缺血、壞死,膽囊繼發感染[14-15];迷走神經肝支損傷、胃空腸吻合食物轉流致膽囊收縮素分泌失調[16]。

創傷后壞疽性膽囊炎臨床進展快,病死率高,但早期診斷受多種因素干擾難度較大:(1)缺乏整體觀念。由于膽囊壞疽發生于嚴重創傷后,一般收治在其他專科,如骨科、神經外科等,專科醫師常忽視非特異、不明顯的膽囊炎臨床表現。(2)影像學檢查誤導。影像學尤其是多層螺旋CT檢查是創傷患者傷情精確評估的基礎,診斷急性膽囊炎的特異性為89.3%[17],是病史詢問、體格檢查及其他檢查措施無法替代的,但也常常導致醫師對其的過度依賴;另外超聲檢查等未發現結石也常遺漏膽囊炎。本組2例經CT檢查見肝壞死、膽囊區有液體積聚;病例1 B超檢查也僅見膽囊區液體積聚,均未發現膽囊壞疽征象,患者雖然有腹痛、發熱、血象白細胞升高等,但與腹部損傷或手術后因素導致的體征無特異性。作者認為,嚴重多發傷患者應特別重視動態B超檢查[18],對于膽囊積液、膽囊壁增厚大于或等于4.0 mm、膽囊壁內有氣體或膽囊周圍積液者,應考慮膽囊炎,如果有關征象進行性加重,尤其是膽囊壁積氣、膽囊壁或膽囊周圍膿腫是壞疽性膽囊炎的特有征象,其特異性分別為100%和96.6%[17]。

一旦確診膽囊壞疽,應及時手術治療,避免穿孔導致嚴重后果。手術應遵循簡單、迅速、安全、有效的原則,具體方式首選膽囊切除術,本組2例患者均經膽囊切除術治愈。有腹部損傷已行手術者應果斷行剖腹手術;腹部無損傷及手術史者可考慮進行腹腔鏡探查術。對于手術風險極大、無法耐受手術的患者或肝膽三角解剖不清者,可在超聲或CT引導下行經皮膽囊造瘺術,或通過內鏡行膽管引流術[3],或行膽囊大部切除或膽囊造瘺術。有學者推薦在嚴重肝損傷、失血性休克患者術中行肝動脈結扎時可預防性切除膽囊。

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