96例嚴重多發傷的早期救治體會

王忠平,姜光財,邱渝江,李一川

(重慶長安醫院創傷外科 400023)

96例嚴重多發傷的早期救治體會

王忠平,姜光財,邱渝江,李一川

(重慶長安醫院創傷外科 400023)

目的探討嚴重多發傷在基層醫院的早期救治。方法對96例臨床病例早期救治方法進行分析。結果共救治成功88例,其余8例在入院后1 h至3周死亡。結論基層醫院在嚴重多發傷患者救治方面有一定優勢,但同時也存在諸多問題。基層醫院應針對創傷患者設立相應科室及培訓相對專業化醫護人員。

嚴重多發傷;基層醫院;早期救治

隨著社會進步及車輛逐漸增多,嚴重多發傷患者明顯增多。隨著120急救網絡的完善,二級醫院收治嚴重多發傷患者量逐年增多。本科從2006年1月至2009年1月共救治嚴重多發傷患者96例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月本院共救治嚴重多發傷患者96例,其中男70例,女26例,年齡20～73歲。致傷原因:交通傷60例,高處墜落傷36例。損傷嚴重程度評分(ISS)為16～40分[1]。損傷部位:顱腦傷 26例,胸部23例,腹部19例,四肢骨盆71例,脊柱及其他部位30例,其中合并兩處臟器損傷56例,同時合并3處臟器損傷32例,3處以上臟器嚴重損傷8例[2]。

1.2 早期搶救 患者由120指揮中心調度本院120在救治半徑內接診入本院者75例,其他方式送入院者21例。平均傷后到入院時間約40 min。到達本院后立即啟動創傷救治急救通道程序,醫護人員迅速到位,分工明確,相互協作。按照“CRASH PLAN”檢診程序由高年資醫師進行首次查體[3],并統一指揮搶救,做到忙而不亂,有序進行[4]。

1.2.1 清理呼吸道,清除呼吸道異物,保持呼吸道通暢,給氧及機械通氣,其中6例行緊急氣管切開,20例行氣管插管,對呼吸不規則、氧飽和度明顯偏低者盡早行機械通氣,其中10例立即給予呼吸機輔助呼吸[5]。

1.2.2 迅速建立兩條以上靜脈通道,根據受傷部位選擇性建立靜脈通道,原則上盡量避開患肢。同時抽取血標本檢測各項指標及備血。快速輸入平衡鹽液及羥乙基淀粉,必要時用升壓藥維持血壓,對休克合并胸腹閉合傷者進行限制性休克復蘇,收縮壓維持在90 mm Hg左右,主要保證重要器官血供。同時留置導尿管。

1.2.3 開放性損傷出血的患者以最簡單、最快速的方法止血,減少血液的繼續丟失。其中急診手術止血4例。

1.2.4 懷疑胸腹部閉合性損傷患者立即行診斷性胸腹腔穿刺,對30例氣胸患者行胸腔閉式引流處理,很快有效改善呼吸。對懷疑有腹腔臟器損傷的12例患者在做好準備后急診行剖腹探查術,2例行腹腔鏡探查處理。

1.3 后續治療

1.3.1 實驗室檢查 經過緊急處理,生命體征平穩后完善相關檢查。原則上盡量行螺旋CT檢查,其耗時短,漏診率相對較低。

1.3.2 手術治療 初步診斷明確后依據患者傷情輕重,對活動性出血者實施損害控制手術,盡可能縮短首次手術時間,對能夠行延期手術的患者,盡量將手術時間后移,待患者全身情況穩定后實施手術。對需急診手術的顱腦損傷患者,待生命體征平穩,在多備血的情況下盡早實施手術,減少繼發性腦損傷。由于腦內血腫患者術后遲發血腫形成與手術時間過早存在一定關系,故應引起重視。本組96例中10例在1.5 h內行剖腹探查、脾切除術;2例在1 h內進行腹腔鏡下探查,并行肝臟裂傷修補處理;5例在傷后1.5 h內行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術;30例在傷后1 h內行胸腔閉式引流術;12例四肢開放性骨折者在傷后2 h內行清創、骨折外固定處理。

2 結 果

本組病例中,入院后1 h內因特重型開放性顱腦損傷發生死亡2例,因嚴重胸腹部創傷心肺復蘇失敗24 h內死亡2例,因重型顱腦損傷術后3 d內顱內繼發性出血死亡1例。因重型顱腦損傷術后12 d深靜脈血栓形成脫落致肺栓塞死亡1例。因重型顱腦損傷術后11～19 d發生肺部感染死亡2例;12例開放性骨折外固定后9例平均11 d左右行Ⅱ期手術處理,其中3例外固定后恢復良好,未作進一步處理。救治成功率為91.6%。

3 討 論

本組病例絕大多數由120指揮中心調度本院120在救治半徑內接入,在現場及救護車上即實施了部分緊急處理及正確的院前轉運,為搶救贏得了寶貴的時間,提高了患者的搶救成功率。本科具有一支專業的搶救隊伍,醫生組配備有腦外科、胸外科、骨科、普外科等專業的醫師,專業設置相對全面,醫生均經過專業且嚴格的培訓,能夠單獨實施緊急氣管切開及氣管插管等,避免了科間會診所需的時間,為創傷的早期救治贏得了時間。同時因學科配備齊全,減少了漏診率,有效地避免了搶救過程中的混亂[6]。科內的護理人員均經過嚴格培訓,對創傷的急救流程清晰熟練,能夠與參加搶救的醫生密切配合。創傷外科隊伍的設置和建設在二級醫院是一種可取的模式。

嚴重多發傷強調搶救先于診斷和治療,而搶救關鍵在于創傷早期。有研究表明,威脅生命的損傷,“黃金1小時是決定傷員生死的關鍵時間”[7],搶救傷員首先著眼于穩定呼吸、恢復循環功能。作者認為首要的是呼吸的維持和恢復,尤其是嚴重顱底骨折和嚴重胸傷、頜面嚴重損傷患者,氣道堵塞是危及生命的主要因素。本組傷員均有不同程度的休克,迅速有效地補充血容量、改善組織有效灌注是早期搶救的另一個重點。然而,對合并肺損傷、活動性出血患者,應該實施休克限制性復蘇,避免過度補液致肺再灌注損傷及引起凝血機制改變,導致出血增加。

嚴重多發傷患者來院時病情危重、緊急,容易發生漏診[1]。因此,在搶救的同時,要求醫生在短時間內實施初步篩查,做出早期傷情判斷,便于進行下一步搶救及治療。應遵循“CRASH PLAN”原則及強調多發傷常規全身檢查3次的原則,初次檢查常能發現氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷;2次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷;緊急手術后轉ICU或外科病房后應從頭到腳檢查第3次。有效地提高了診斷水平,減少了漏診率。嚴重多發傷者經急救后進行相關檢查以明確診斷的時間選擇:原則上應該在生命體征基本穩定后進行相關檢查,避免檢查途中及檢查中發生意外,且必須有醫生、護士全程陪同。在醫生、護士嚴密監測、用簡易呼吸器輔助呼吸下進行了螺旋CT檢查,以明確診斷,為搶救贏得寶貴時間。

嚴重多發傷者傷情重,病情發展迅速、變化快,創傷后組織器官損傷廣泛,失血量大,機體免疫及防御系統被破壞,多伴發一系列復雜的全身應激反應并相互影響。因此,基本生命體征穩定后,對暫時不危及生命的創傷應實施延后手術,必須強調在患者全身情況穩定后分期、分批實施手術[8]。盡量避免在短時間內、在患者全身情況不穩定的情況下實施手術,導致再次創傷打擊。對于嚴重多發傷后期處理存在困難者,應將患者轉往創傷中心進行救治或者請求上級醫院會診處理。

[1] 陳維亭.創傷評分現狀及展望[J].創傷外科雜志,2000,2(2):65.

[2] 張連陽.多發傷的致傷機制與緊急救治原則[J].中華創傷雜志,2009,25(2):97.

[3] 吳岳嵩.多發傷的早期處理[J].中華創傷雜志,1997,13(1):62.

[4] 黎鰲.現代創傷學[M].北京:人民衛生出版社,1996:173.

[5] 華積德.多發傷的緊急處理[J].中華創傷雜志,2000,16(8):510.

[6] 黃顯凱,姚元章,周健,等.幾種嚴重創傷早期并發癥的防治[J].創傷外科雜志,2002,4(3):131.

[7] 王正國.2l世紀的創傷研究[J].中華創傷雜志,2001,17:5.

[8] 陳德昌.多發傷救治面臨的挑戰[J].中華創傷雜志,2004,20(1):6.

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1671-8348(2010)09-1081-02

2009-11-25)

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