87例髖臼骨折術后康復體會

陳 輝,劉華渝,郭慶山,趙玉峰,宗兆文,唐 穎,沈 岳

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心,重慶 400042)

87例髖臼骨折術后康復體會

陳 輝,劉華渝,郭慶山,趙玉峰,宗兆文,唐 穎,沈 岳△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心,重慶 400042)

目的探討髖臼骨折術后康復的方法和效果。方法該中心于2006年3月至2009年6月共收治87例髖臼骨折患者,術前按Judet-Letournel法分類,術中分別采用可塑形的重建鋼板、松質骨拉力螺釘、可吸收生物螺絲釘等手術固定。術后在醫生和康復師的正確指導下進行次數由少到多、力度由小到大,全方面、個體化、漸進性的康復功能鍛煉。結果術后按髖關節創傷后的功能評分(Sanders)標準對本組87例髖臼骨折,平均隨訪3年2個月,按評定標準評定:優48例,良27例,可7例,差5例,優良率為85.4%。結論術后分步驟、漸進性、系統性康復鍛煉是髖臼骨折術后行之有效的方法。

髖臼骨折術后;康復

△通訊作者。

隨著現代交通及工業的發達,髖臼骨折患者日漸增多,由于其能量高,暴力機制復雜、骨折移位方式多種多樣,常同時伴有股骨頭脫位、骨盆骨折、股骨骨折甚至腹腔臟器損傷等嚴重并發癥,其治療復雜困難,方法不統一,且術后療效欠滿意。特別是術后康復為一系統工程,對髖臼骨折患者最后療效有舉足輕重的作用。2006年3月至2009年6月,本中心共收治87例此類患者,均采用手術治療,術后平均隨訪3年2個月。現結合臨床資料,對髖臼骨折術后康復方法進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 87例患者中,男 71例,女 16例。年齡 18～65歲,平均41.5歲。骨折發生于左髖34例,右髖53例。致傷原因:車禍傷66例,工傷及其他壓、砸、墜落等意外傷22例。其中合并休克者有8例,腦外傷2例,內臟傷3例,四肢脊柱傷11例,坐骨神經傷2例。術前按 Judet-Letournel分類法[1],簡單骨折53例(60.9%),包括后壁骨折 29例(33.3%),橫形骨折合并中心脫位13例(14.9%),前柱骨折4例(4.6%),后柱骨折7例(8%);復雜骨折 34例(39.1%),后壁和后柱骨折 5例(5.7%),T形骨折2例(2.2%),橫行和后壁骨折 15例(17.2%),雙柱骨折12例(13.8%)。本組均采用手術治療,術前先根據患者體質量行股骨髁上或脛骨結節牽引,一般3～7 d后根據骨折的實際情況術中靈活采用可塑形的重建鋼板、松質骨拉力螺釘、可吸收生物螺釘等固定。通過手術盡可能地恢復髖臼解剖結構,達到關節面完整、光滑,內固定穩定可靠,從而減少臥床及術后功能鍛煉的時間。其中6例選擇前方髂腹股溝和后方雙切口入路,其余均采用后方Kocher-Langenbeck切口入路。術后需行皮膚牽引4～6周(一般的髖臼骨折手術為20 d)。

1.2 手術方法 選擇全醉。術前均應行髖關節正位、閉孔斜位、髂骨斜位片及CT檢查,應清楚了解髖臼骨折的外貌移位情況以及大多數骨折的部位、類型、程度及股骨頭位置,術中骨折復位后應根據骨折情況靈活采用可塑形的重建鋼板、松質骨拉力螺釘、可吸收生物螺釘等固定。后壁伴后柱骨折和橫行伴后壁骨折取K-L入路,術后留置負壓引流管1根。“T”形骨折、前柱伴后半橫行骨折和雙柱骨折采取前后聯合入路,即:前方取髂腹股溝入路,后方取K-L入路。切口內置2根負壓管引流,1根置于恥骨后間隙;1根置于四方區和髂窩。通過手術恢復髖臼解剖結構,達到關節面完整、光滑,內固定穩定可靠,從而減少臥床時間。

1.3 康復方法 術后患側肢體仍要繼續行皮膚牽引4～6周,以減輕疼痛及活動下肢時股骨頭對髖臼的接觸和擠壓,保持患肢外展伸直位,防止患者隨意擺放體位而造成疼痛和不適。術后髖關節功能訓練至關重要,患肢在術后6h開始行小腿和踝關節活動。2～3 d患肢行肌肉等長收縮鍛煉,防止下肢肌肉萎縮,3 d后指導患者在床上進行抬臀鍛煉,在皮膚牽引維持期間,每日堅持訓練,6～8周去除牽引帶,指導患者屈髖屈膝及抬腿功能訓練。最初,活動范圍小于20°,循序漸進加大活動范圍。8～10周左右下床扶拐暫不負重行走,第12～14周可負重行走。良好的功能鍛煉可彌補手術不足,早期適當鍛煉可減少靜脈血栓等并發癥[2]。

2 結 果

按髖關節創傷后的功能評分(Sanders)標準[3]對關節術后功能恢復進行評估:疼痛(10分),行走(10分),功能(10分),運動肌力量(10分),日常活動(10分),X線評估(10分)。總分55～60分為優秀,45～54分為良好,35～44分為差,總分小于35分為失敗。對本組87例髖臼骨折患者,平均隨訪3年2個月,按上述評分標準評定:優 48例,良 27例,可 7例,差 5例,優良率為85.4%。

3 討 論

3.1 髖臼的生物力學特征 髖臼是人體重要的杵臼關節,承擔著人體的許多重要功能。髖臼生物力學對于明確髖臼運動形式、損傷類型有著重要的作用。Judet等[4]將髖臼臨近結構劃分為前柱、后柱。前柱(即髂恥柱)由髂嵴前上方斜向前內下方,經恥骨支止于恥骨聯合,分髂骨部、髖臼部、恥骨部3段。后柱(即髂坐柱)由坐骨大切跡經髖臼中心至坐骨結節,包括坐骨的垂直部分及坐骨上方的髂骨。后柱內側面由坐骨體內翻的四邊形區域構成,稱方形區。髖臼前后兩柱呈60°相交,形成一拱形結構,由髂骨下部構成,橫跨于前后兩柱之間,是髖臼主要負重區,稱臼頂,又稱負重頂。前后兩柱之間的髖臼窩較薄弱,創傷時,股骨頭可由此向內穿透進入盆腔。Matta[5]指出,髖臼骨折的移位有臺階狀移位和裂縫狀移位兩種,或者二者聯合出現。對于波及有關節面的橫斷骨折兩種移位均可引起髖臼上方最大壓力的顯著提高。在裂縫狀移位時,髖臼上方的接觸面積增大,而在臺階狀移位中,接觸面積減小,2～4 mm的臺階狀移位可使關節面壓強由正常時的(9.55±2.62)MPa升高至(21.30±11.75)MPa,故臺階狀移位對髖臼的應力分布影響更大。

3.2 髖臼骨折的治療 目前,多數學者均認為髖臼骨折治療的關鍵在于臼頂負重區的復位,該區的復位程度與預后顯著相關[5-7]。若負重頂受累且復位不良,髖關節因負重面積減小而發生應力集中,可導致關節軟骨變性而繼發創傷性關節炎。對于那些未波及臼頂負重區的骨折可通過牽引等侵襲性小的措施治療,預后好,而且較少發生創傷性關節炎。Malkani等[8]的實驗證實髖臼橫形骨折移位超過1 mm就會顯著地增加髖關節面頂部的壓力,最大不能允許超過2 mm。所以髖臼骨折必須力爭達到滿意的復位及牢固的內固定。經過手術可徹底清除關節內游離體,達到關節面無階梯、無缺損、充分恢復髖臼的解剖結構,使幾何構形復原。尤其是后壁負重區的完整性和頭臼對應關系如何是影響愈合療效的主要因素。

3.3 康復訓練 髖臼骨折后無論手術與保守治療均應重視防止發生并發癥。康復訓練是防止發生并發癥有效且可行的方法,對髖臼骨折后功能的恢復有舉足輕重的作用。目前研究認為,制動改變了關節的力學和生物學平衡,引起關節軟骨的破壞和代償性修復、增生;早期關節功能的鍛煉對關節功能的恢復異常重要。應用髖臼重建鋼板固定骨折為本組病例早期功能鍛煉提供了可行性。應遵從全方位、個體化、漸進性康復功能鍛煉方案,根據患者傷情及手術情況,由手術醫生和康復師聯合制訂合理的功能鍛煉方案。2～3 d患者疼痛減輕后,即可開始進行患髖關節主動功能鍛煉,后側入路修復脫位關節,早期應避免大幅度內收、內旋活動,可進行適當范圍內的主、被動外展和外旋活動,但強調范圍應掌握在15°～20°,不應超過30°,適當外展、外旋活動是早期髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折術后的主要鍛煉方式,每日進行3～4次,每次15～30 min;其他時間應穿防脫位鞋保護外展中立位或行牽引治療,保持關節處于非應力狀態下,以防關節內壓力的增大,對脫位后股骨頭恢復不利,外旋肌群損傷進行修復者3周內應避免大幅度外旋活動。此期間可進行主動肌肉舒縮功能鍛煉及踝部、足部的功能鍛煉,尤其是臀部、股部的肌肉;在膝關節靠近一側床邊時,讓髖關節處于輕、中度外展位,小腿保護性置于床下,進行主動或被動屈伸活動,但不可過度。3周后修復的后側髖關節囊及外旋肌群已愈合,關節穩定性相對增加,可以考慮進行患髖關節主、被動屈伸活動,但關節脫位患者床上大幅度屈曲活動及下地負重活動不可過早,因為較早活動增加關節壓力,不利于創傷后股骨頭恢復。時間以6周至3個月為宜,8～10周下床扶拐暫不負重行走,12～14周可負重行走。其功能訓練要在醫生和康復師的正確指導下進行,次數由少到多,力度由小到大,循行漸進。作者認為這是一個行之有效的康復訓練法,值得推薦。

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[5] Matta JM.The goal of acetabular fracture Surgery Letter[J].J Orthop Trauma,1996,10(8):586.

[6] 蘇佳燦,張春才.髖臼骨折與功能康復研究進展[J].中國臨床康復,2003,7(32):4392.

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[8] Malkani AL,Voor MJ,Rennirt G,et al.Increased peak contact stress after incongruent reduction of transverse acetabular fractures:a cadaveric mode[J].J Trauma,2001,51(4):704.

Postoperative rehabilitation of 87 cases of acetabular fracture

CHEN Hui,LIU Hua-yu,GUO Qing-shan,et al.

(Department of Trauma,TraumaCenter of PLA,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo evaluate the methods and effects of postoperative rehabilitation of acetabular fracture.MethodsFrom Mar.2006 to June 2009,there is 87 acetabular fracture we were treated in our department.All affected limbs classified by Judet-Letournel classification.Fixation was by means of plate、cancellous tensile force screw and absorbed bio-screw.Under the guidance of doctor and physiatrist,all patients did the step-by-step little-by-little systematical postoperation rehabilitation.The physical exercise gradually increased frequency and strength.ResultsAccording to Sanders function score criterion,there was 48 excellent,27 good,7 moderately and 5 bad after the average follow-up time of 38 months.The fineness rate was 85.4%.ConclusionThe stepby-step little-by-little systematical rehabilitation exercise postoperative rehabilitation is a useful methods for acetabular fracture.

acetabular fracture;rehabilitation

R683.305

A

1671-8348(2010)09-1074-02

2009-11-25)

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