陳舊性腕舟骨骨折的治療與進展

張凱，郭濤*（.安徽中醫學院，安徽合肥30038；.安徽省武警總隊醫院，安徽合肥30357）

陳舊性腕舟骨骨折的治療與進展

張凱1，郭濤2*
（1.安徽中醫學院，安徽合肥230038；2.安徽省武警總隊醫院，安徽合肥230357）

陳舊性腕舟骨骨折治療方法較多，目前臨床運用較多的內固定加移植術、帶血供的骨移植術、橈骨莖突截骨術等，各種手術方式均有優缺點。臨床治療過程中，應嚴格掌握各種術式的適應證及禁忌癥，因人而異，個體化治療。

陳舊性腕舟骨骨折；解剖學；骨折分型

腕舟狀骨骨折是最常見的腕部骨折，在腕部損傷中僅次于橈骨遠端骨折，占整個腕骨骨折的71.2%［1-2］，多由于交通事故傷和運動損傷所致。腕舟骨骨折由于自身的解剖學特點、血液供應及生物力學因素，常發生骨延遲愈合、不愈合、無菌壞死等。目前，臨床認為新鮮移位的舟骨骨折應行手術治療，但對陳舊性舟骨骨折是采取保守治療還是手術治療仍存在爭議。本文就對陳舊性舟骨骨折的血供重建及治療現狀進行綜述。

1 腕舟骨的解剖學特點及骨折分型

腕舟骨的血運主要來自橈動脈的分支，橈動脈的橈背側分支從舟骨背側緣進入和橈動脈的掌側支從舟骨結節進入供應，近端1／3無血管，正常情況下處于低血液循環狀態，舟骨腰部骨折后，其滋養血管斷傷，近端喪失血供，骨折不易愈合。此外，腕舟狀骨細長，其遠端超過近排腕骨，平頭狀骨中部，腰部相當于遠近排腕骨間平面，腰部較細，對外部暴力的抵抗性較小，故易發生骨折，同時又由于橈骨莖突對舟骨近端腰部骨塊的碰撞，增加了骨折線的剪力，形成了骨塊間的微動，從而造成骨折不愈合。

Pawel等［3］將舟骨骨折分為A型穩定骨折和B型不穩定骨折兩大類，近一步細分為：A1為舟骨結節骨折；A2為舟骨中遠1／3無移位裂縫橫行骨折。B1為斜行骨折；B2為移位或裂開的骨折；B3為近端1／3骨折；B4為經舟骨月骨周圍脫位。

按骨折部位分類［4］：（1）舟骨結節骨折：該處血液供應豐富，容易愈合。（2）遠側1／3骨折：遠端血循環較好，愈合不成問題，但需較長時間。（3）腰部骨折：為最多見的一種，由于進入舟骨的血管部位有變異，有的腰部血循環較差，愈合時間較長，約有30%骨折不愈合。（4）近側1／3骨折：近端幾乎沒有血管進入。近端骨折后，來自舟骨腰部的血液供應斷絕，骨折極不易愈合，或發生壞死。

2 陳舊性舟骨骨折的治療

2.1 保守治療徐本明等［5］對46例陳舊性舟骨骨折采用彈性加壓墊治療，其采用廢棄青霉素瓶橡皮蓋及1塊2 cm×2 cm大小的硬紙板，橡皮蓋用紗布包裹后將其圓形平面放置在患腕解剖處，上方放置硬紙板，外用繃帶固定，腕關節置尺偏15°，掌屈10°位石膏固定，短臂石膏固定范圍下端至掌指關節，5指均外露，指尖并關節可正常活動，上端至肘關節以下，固定時間2～6個月，總治愈率91.3%。其采用腕關節短套石膏固定后，肘關節及手指外露，不影響肘關節及手指的活動，長期固定不會出現明顯的肌肉萎縮和關節僵直，手指的活動不僅不會影響骨的愈合，相反能使彈性墊不斷的對舟骨斷端給予刺激，對骨的愈合有利，亦符合骨折治療“動靜結合”的原則。

2.2 手術治療

2.2.1 內固定術近年來，微型Herbert螺釘、空心AO加壓螺釘等新型螺釘的出現，為舟骨骨折提供了更多內固定器材的選擇余地。Jones等［6］將陳舊性腕舟狀骨骨折處刮除斷端纖維骨痂后復位，采用單根克氏針固定，再植入50 mg hBMP，術后應用石膏托固定，隨訪6年，MRI檢查未見任何舟狀骨缺血性壞死表現，從而從另一層面拓展了陳舊性腕舟狀骨骨折治療思路。王錦繡［7］采用可吸收骨固定棒治療陳舊性腕舟骨骨折15例，其采用Russe掌側入路，術后創口均I期愈合，術后隨訪4～10個月，骨折愈合14例，1例為舟骨近1／4骨折，術后發生近1／4骨折端壞死，二期去除死骨植入肌腱團而腕關節活動功能恢復，癥狀消失，14例骨折愈合時間為6～10周，平均8周，手功能完全恢復，腕關節穩定，疼痛消失，握力恢復。齊濤等［8］應用ASIF空心釘治療腕舟狀骨骨折，優良率達到91%。

2.2.2 帶血供的骨移植術帶血供的骨移植術包括帶血供的骨膜移植和骨塊移植。活骨瓣治療骨折相關性疾病是公認的積極研究方向［9］。用帶血供的骨移植治療舟狀骨骨不連，因手術嵌入的骨瓣血供豐富，并使骨折端緊密接觸，所提供的豐富血供和良好的成骨作用為舟狀骨骨折端及嵌入骨塊間骨性愈合創造了良好條件，同時有可靠的內固定，消除了骨折端的移動，可促進和加速骨折的愈合。因此帶血管的骨瓣移植具有改善骨折部血供，成骨作用加強，愈合時間縮短及腕關節功能恢復快等特點。但具體到手術方式，切取何骨的骨質，帶血管蒂，還是帶筋膜蒂，還是帶肌蒂，帶何血管等問題各家見解不一。賈學峰等［10］用帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入治療腕舟骨骨折不愈合32例，全部骨折均獲愈合，愈合時間2～5個月，腕關節活動度達到健側標準，優良率100%。閆厚軍等［11］采用帶骨間掌側動脈背側支血管蒂橈骨瓣治療腕舟骨骨折不愈合15例，所有骨折全部愈合，效果較好。廖世文等［12］采用旋前方肌尺骨瓣植入治療腕舟狀骨陳舊性骨折5例，旋前方肌的血供為多源性，有前骨間動脈，橈、尺動脈的旋前方肌支和骨間后動脈的穿支。由于旋前方肌的肌纖維是斜向外下方走行，肌的橈側附著點低于尺側附著點，因此，可以肌的橈側附著點為蒂，分離肌的尺側附著點，切取骨膜骨瓣轉位移植修復腕舟狀骨骨折骨不連，獲得滿意效果。帶血供的骨膜移植治療陳舊性骨折、骨缺損、骨不連和骨壞死的試驗及臨床應用研究已有報道［13］。李紅等［14］對15例腕舟骨骨不連采用帶橈動脈莖突返支骨膜瓣移植治療，以改善腕舟骨血運，促進骨折愈合，療效滿意。

2.2.3 橈骨莖突楔形截骨術由于舟骨的解剖學特點，腕舟骨骨折后橈骨莖突對舟骨存在剪力，使骨折易出現骨不連或缺血性壞死，引起腕關節長期疼痛、活動受限。臨床上治療方法較多，較常用的是橈骨莖突楔形截骨術，但其破壞了腕關節的穩定性。生物力學研究橈骨縮短時，舟骨和月骨所受的最大應力均有所減少，因此橈骨遠端楔形截骨術能達到橈骨莖突切除的效果，可以防止骨關節炎的發生［15］。并且截骨后橈腕關節間隙增大，關節內壓減低，有利于腕舟骨血液循環的重建，截骨后橈骨遠端關節面變平，增加了骨折部位的穩定性，改變了腕關節的生物力學特征，能促進骨折的愈合。

2.2.4 經皮紅骨髓移植術早在1989年，Connolly等［16］就報道經皮注射自體骨髓移植治療骨缺損與骨不連，取得良好療效。首先，骨髓有充填作用，注入骨不連部位后在骨折局部形成血腫，起充填骨折間隔的作用，進而機化、鈣化，新生血管長入和血管周圍大量間質細胞增生，使肉芽組織將骨折端初步連接在一起，最終被骨代替而愈合；其次，骨髓組織含有豐富的能形成新骨的骨祖細胞，骨髓中的原始網狀細胞、不成熟的造血細胞及血管內皮細胞等能提供大量的骨祖細胞，新骨形成的潛力最大。腕舟骨屬于關節內松質骨，外骨膜為很薄的一層結締組織，成骨能力差，膜內化骨弱，因此骨髓成骨在腕舟狀骨愈合中很重要，其與骨膜內共同作用，產生骨痂，是骨折愈合的主要來源。另外，骨髓在骨松質中可形成骨小梁進入骨折間隙而愈合。何一成等［17］采用經皮注射自體紅骨髓治療手舟骨骨不連，取得良好效果。

2.2.5 關節鏡技術隨著關節鏡設備的不斷發展及應用技術的不斷提高，關節鏡技術在臨床診斷與治療中發揮著重要的作用。腕關節鏡技術能夠利用微創切口在直視下準確復位腕舟狀骨骨折，可以最大限度減少切開復位手術中破壞血供及軟組織損傷等缺點，且能夠較早功能鍛煉。肖穎鋒等［18］采用腕關節鏡輔助下復位加壓螺釘內固定治療舟骨骨折，具有手術創傷小，關節功能恢復良好的優點。Geissler［19］利用關節鏡技術聯合經皮穿針技術治療運動員腕部舟狀骨骨折，取得了良好療效。Sommerkamp［20］采用腕關節鏡技術聯合空心加壓螺釘治療腕舟狀骨骨折延遲愈合或不愈合病例，術中可以達到骨折處緊密貼合，為骨折愈合創下先決條件，在保護血供的基礎上，促進了骨折的愈合，臨床效果明顯。

3 總結與展望

陳舊性腕舟骨骨折治療方法較多，目前臨床運用較多的內固定加移植術、帶血供的骨移植術、橈骨莖突截骨術等，但各種手術方式均有優缺點。臨床治療過程中，應嚴格掌握各種術式的適應證及禁忌癥，因人而異，個體化治療。相信經過不斷的完善和改進，伴隨著科學技術的發展，在治療陳舊性腕舟骨骨折上必將取得更大的突破，使患者的生活質量得到進一步的提高。

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1007－4813（2010）05－0792－03

2010－06－04）

張凱（1982－），男，碩士研究生。研究方向：骨傷專業。

*通信作者：郭濤，主任醫師，教授，碩士研究生導師。Tel：13805699538。