高齡患者行人工股骨頭置換術圍手術期的治療體會

梁 明,邱紅明

(1.山東中醫藥大學臨床學院,山東濟南250014;2.山東中醫藥大學第一附屬醫院,山東濟南250011)

隨著人口結構的日益老齡化,老年股骨頸骨折的發病率近年來也隨之提高。年老體弱,全身并存病較多,多種臟器的機能低下是老年患者的特點。人工股骨頭置換術作為目前臨床上常用的有效的治療老年股骨頸骨折的方法,現已廣泛應用于臨床。在很大程度上給患者減輕了因骨折所致的疼痛以及臥床所帶來的一系列問題。本文收入了2008年7月-2010年4月關節骨科病房70歲以上老人行人工股骨頭置換術的37例病例,現對圍手術期的風險及合并疾病及術后并發癥的處理做一總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例,男10例,女27例,年齡70～93歲,其中90歲以上2例,平均年齡78.6歲。Garden分型：Ⅰ型2例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型23例,Ⅳ型7例。

1.2 手術治療情況 本組37例患者均行人工股骨頭置換術。

2 結果

本組病例2例因心衰轉入心血管內科,1例因下肢靜脈血栓轉入周圍血管科治療,其余均順利出院。

3 討論

3.1 手術耐受力評價 手術的耐受力,一般來說與年齡的增大成反比關系,尤其是對伴有并存病的老人,其耐受性更差[1],筆者參照許學猛等[2]的評估方法對老年患者進行術前評估：(1)傷前生活自理能力(占40分)：傷前能外出活動,生活能自理,得滿分40分;傷前很少出門,室內生活基本自理,得20分;長期臥床,神志不清,不合作,得 0分。(2)年齡(占5分)：患者年齡在70～79歲,得5分;患者年齡在80～89歲,得2分;患者年齡90歲以上者,得0分。(3)心血管疾病(占20分)：心電圖檢查基本正常,輕度高血壓,得20分;心肌勞損等輕度異常,中度高血壓,得l0分;嚴重心律失常,不能控制心衰,3個月內頻發心絞痛,半年內有心梗難以控制高血壓,得0分。(4)肺功能(占10分)：胸片提示基本正常,得 10分;輕度慢支,肺氣腫,得 5分;肺心病合并肺部感染,得 0分。(5)腎功能(占5分)：BUN檢查正常,得5分;BUN檢查7～15 mmol/L,得2分;BUN檢查15 mmol/L以上,得0分。(6)血糖(占5分);血糖正常,得5分;血糖在6.7～10 mmol/L,得 2分;血糖在15mmol/L以上,得0分。(7)血常規(占5分)：正常,得 5分;血紅蛋白在80～100 g/L,得2分;血紅蛋白在70 g/L以下,得 0分。(8)肝功能(占 5分)：肝功能正常,得 5分;667 nmol?s/L～ 1 667 nmol?s/L,得 2分 ;1 667 nmol?s/L 以上,得0分。(9)電解質及其它(占 5分);正常,得 5分,輕度異常,得2分;重度異常,得0分。

高齡患者行人工股骨頭置換術進行術前耐受力綜合評定,若得分在80分以上者手術忍耐力佳,若得分在70～80分者其手術耐受力尚可,若得分在60～70分者耐受力較差,若得分在60分以下者應謹慎手術。根據以上評定標準對本組37例患者進行術前手術耐受力綜合評定得出結果如下：90分以上2例,80～90分11例,70～80分17例,60～70分7例,60分以下0例,均順利通過術前綜合評定。

3.2 手術時機的選擇 手術時機是手術的重要環節,選擇合適的手術時間是手術是否成功的關鍵。由于高齡患者并存癥較多,如果手術過于倉促,極有可能在某一未知的并存癥中出現意外,而長期的拖延手術則可能會出現因臥床帶來的一系列并發癥,更加延誤手術時間。本組病例均在入院后3～8 d行手術,術前并存癥均在相關內科科室會診后得到妥善控制,全身狀況平穩后進行。但在下列狀況下則應考慮暫緩手術：(1)全身情況太差,綜合評價指數低于60,難以耐受手術風險者;(2)不能控制的心衰,嚴重心律失常,急性心梗,3個月內有不穩定的心絞痛者;(3)肺部感染未能有效得到控制或肺活量和最大通氣量未超過同齡人預計量的50%者;(4)神志不清,不能合作者,如老年性癡呆,帕金森病,癲癇;(5)嚴重的糖尿病,經系統治療不能控制者,其血糖仍在15 mmol/L以上者;(6)肝炎后肝硬化,慢性肝病伴胸、腹水未消除,嚴重低蛋白血癥者;(7)多發性骨折,創傷性反應未明顯改善者。當上述癥狀得到有效緩解,則可行手術治療,避免延誤手術時機。

3.3 麻醉的選擇和術中注意事項 由于高齡老人并存癥較多,身體狀況及手術耐受力較差,因此麻醉方法的選擇至關重要。本組病例全部選用持續硬膜外麻醉的方法,其優點在于少量多次給藥,有利于麻醉平面的控制,方法簡單,既能有效止痛,又對血管及呼吸系統的影響較小。術中給予充分氧氣吸入,生命體征監護。術前備血2～4個單位,維持足夠的血容量,避免術中血壓波動過大,嚴格無菌操作,恰當的手術顯示,操作熟練,縮短手術時間過長所帶來的感染率升高和失血量過多,減少手術危險,術后大部分患者使用鎮痛泵,減輕了患者術后疼痛,有利于降低心率,防止術后高血壓,減少心肌做功和氧耗量,對心功能障礙病人尤為有益。

3.4 術后并發癥的防治

3.4.1 術后DVT的預防 Keenan等[3]一致認為,現在還不能確定年齡就是一個獨立的致血栓因素,年齡和術后DVT的關系還未達成一致。高齡患者行人工股骨頭置換術后,鼓勵其早期行股四頭肌收縮和行踝關節背伸、跖屈功能鍛煉,每次10～20 min,每2 h進行1次[4],以促進肢體靜脈回流。手術前12 h不再使用低分子肝素,術后12～24 h(硬膜外腔導管拔出后2～4 h)皮下給予常規劑量低分子肝素;或術后4～6 h給予常規劑量的1/2,次日恢復至常規劑量[5]。

3.4.2 術后感染的預防 (1)刀口感染：縫合前刀口徹底沖洗,術前術中術后應用預防性抗生素,術后刀口內置引流管,24～48 h拔除,按時換藥,密切觀察刀口情況。(2)肺部感染：術后第2 d鼓勵患者半坐臥位,深呼吸,及時排痰,如發生肺炎,則同時進行痰細菌培養及藥敏試驗確定有效的抗生素。(3)泌尿系統感染,術后可根據患者情況及時拔除尿管,鼓勵其多飲水,勤排尿,如出現泌尿系統感染癥狀,及時復查尿常規,根據尿細菌培養選擇敏感藥物治療。術后常規應用預防性頭孢類抗生素7～10 d,在體溫,血常規,血沉,C反應蛋白及刀口情況無異常則可停用。總之,抗生素用量不宜過大,時間不宜過長,以免繼發菌群失調,導致病情加重甚至死亡[6]。

3.4.3 應激性潰瘍的防治 術后6 h鼓勵患者進食,以中和胃酸,增強胃腸黏膜屏障功能。3～7 d內常規用甲氰米胍等藥物預防,潰瘍發生后積極補液、輸血擴充血容量;應用止血類藥物止血;應用H受體或鈉鉀泵抑制劑來抑制胃酸分泌;適當應用抗生素預防感染。

筆者認為,對于髖部骨折,為使患者早期離床活動,減少骨折并發癥,降低病死率,提高生活質量,目前多主張積極的手術治療[7-9]。年齡不是手術的禁忌,關鍵是要對病人有一個全面客觀的評估,加強圍手術期的管理,可減少手術并發癥的發生,取得滿意的療效。

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