我院燒傷病人創(chuàng)面分泌物病原菌分布及耐藥性分析

陸明清，朱君瑤，朱曉蕓

(解放軍113醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315040)

燒傷病人由于燒傷部位失去皮膚的保護(hù)，為微生物侵入機(jī)體提供了條件，很容易造成創(chuàng)面的感染，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命；同時(shí)燒傷患者因體位關(guān)系使部分創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓，局部組織循環(huán)不良，缺氧、潮濕、積液、積膿導(dǎo)致創(chuàng)面加深、細(xì)菌繁殖、加重感染。醫(yī)院燒傷科是醫(yī)院感染的高危病區(qū)，有很多特殊的危險(xiǎn)因素，感染率高，情況復(fù)雜，深人研究其危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施，對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生具有重要的意義。而準(zhǔn)確地檢測(cè)、分離和鑒定其引起感染的病原菌并進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)，既是臨床微生物學(xué)研究的重要課題，也是進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)正確合理使用抗生素，防止細(xì)菌耐藥性的重要手段。為了解我院傷口感染菌的分布趨勢(shì)及其耐藥情況，為臨床提供抗菌藥物應(yīng)用策略，指導(dǎo)臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)治療，本組對(duì)近2年來(lái)自我院燒傷患者創(chuàng)面分泌物感染病原菌的分布情況及主要病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2008年7月～2010年6月來(lái)自我院燒傷科住院患者送檢的創(chuàng)面分泌物共659份。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 創(chuàng)面分泌物用無(wú)菌棉拭子涂抹傷創(chuàng)面基底層送檢，標(biāo)本的接種和病原菌分離嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，菌株鑒定應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek32鑒定系統(tǒng)，選擇不同鑒定卡鑒定至種；用K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購(gòu)自浙江省臨檢中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，藥敏試驗(yàn)中介者歸入耐藥。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者創(chuàng)面感染菌的分布情況 兩年來(lái)從659份燒傷患者的創(chuàng)面分泌物分離出578株細(xì)菌，共涉及37種病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，共314株占54.33%，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌為主；陽(yáng)性菌247株占42.73%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其它凝固酶陰性葡萄球菌為主，同時(shí)真菌也占有一定比例(見(jiàn)表1)。

2.2 燒傷患者創(chuàng)面感染菌的耐藥情況 (1)燒傷患者傷口感染的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗生素的耐藥性分析(見(jiàn)表2)，以萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感性最好。(2)燒傷患者創(chuàng)面感染的革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥性分析(見(jiàn)表3)，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率相對(duì)較低。

表1 燒傷患者創(chuàng)面分泌物病原菌種類(lèi)分布

3 討論

本組調(diào)查結(jié)果顯示細(xì)菌分布前5位的依次為：肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)報(bào)道有所不同[1-3]，說(shuō)明燒傷病房細(xì)菌譜有著一定的遷移或差異，有不同的地域性及各單位燒傷創(chuàng)面處理方法而存在一定的差異。本院腸桿菌科的細(xì)菌感染占48.10%，特別肺炎克雷伯菌占總病原菌的39.8%，取代了銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌而居首位，應(yīng)引起燒傷科醫(yī)生的高度關(guān)注，加強(qiáng)創(chuàng)面的處理及合理用藥，注重?zé)齻苾?nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)，做好消毒隔離工作，積極預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

在耐藥性方面，我院分離的葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性為100.0% ，對(duì)紅霉素、頭胞唑啉、慶大霉素、氯潔霉素、苯唑西林、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星均有較強(qiáng)的耐藥性，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感性最好，萬(wàn)古霉素仍然是治療葡萄球菌感染的理想藥物，尚未分離到萬(wàn)古霉素耐藥菌株。本組結(jié)果表明，肺炎克雷伯氏菌在我院燒傷病區(qū)耐藥菌已有流行趨勢(shì)，對(duì)頭孢菌素的耐藥性較為嚴(yán)重，頭孢菌素已不適于該菌的治療與預(yù)防用藥，這主要與其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)[4]。有報(bào)道稱(chēng)，革蘭陰性桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和Bushl組β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致其對(duì)第三代頭孢菌素及氨曲南產(chǎn)生耐藥并波及第四代頭孢菌素。銅綠假單胞菌對(duì)第1、2代頭孢菌素、復(fù)方新諾明的耐藥率為100.0%，對(duì)頭胞吡肟、頭胞他啶 、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南等耐藥性較強(qiáng)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對(duì)較低，對(duì)亞胺培南的耐藥率也高達(dá)74.1%，高于胡錫浩等報(bào)道的35%[5]。由于銅綠假單胞菌的多重耐藥性，使臨床對(duì)新的廣譜抗生素過(guò)分依賴(lài)使用，導(dǎo)致其在短時(shí)間內(nèi)對(duì)亞胺培南的耐藥率迅速上升[6]，應(yīng)當(dāng)引起我院燒傷病房的高度重視，已不適于經(jīng)驗(yàn)治療。有研究顯示，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥的主要機(jī)制是其外膜特異性通道OprD2和OprE缺失造成外膜通透性下降，以及產(chǎn)生能水解碳青霉烯類(lèi)抗生素的金屬酶[7]。另有研究報(bào)道，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物與氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)可用治療銅綠假單胞菌是切實(shí)可行的，這種聯(lián)用方式不僅可阻止耐藥性的產(chǎn)生，還可能表現(xiàn)出抗銅綠假單胞菌的協(xié)同或相加作用。因此，選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)與喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合使用，阻止銅綠假單胞菌耐藥性產(chǎn)生，減少碳青霉烯類(lèi)藥物選擇性壓力，臨床可推薦使用。

表2 燒傷患者創(chuàng)面感染主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率

表3 燒傷患者創(chuàng)面感染主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率

[1]黎洪棉,梁自乾,劉達(dá)恩,等.南寧地區(qū)某燒傷病房細(xì)菌生態(tài)學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].中華燒傷雜志,2005,21(2):107.

[2]高 敏.燒傷患者創(chuàng)面感染的菌群分布[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,8(6):1383-1834.

[3]陳鐵夫,羅成群,周建大,等.燒傷創(chuàng)面感染的細(xì)菌學(xué)調(diào)查[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,28(1):91-92.

[4]郭清蓮,周 新.醫(yī)院感染革蘭陰性菌的耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(1):89-90.

[5]胡錫浩,許小敏,金春光,等.燒傷病房銅綠假單胞菌的耐藥檢測(cè)及脈沖場(chǎng)凝膠電泳分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4):450-452.

[6]吳曉燕,徐 建,鄒立新,等.燒傷感染的菌群分布及藥物敏感性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)志,2007,28(1):91-92.

[7]張怡濱,宋詩(shī)鐸,祁 偉,等.臨床分離耐亞胺培南銅綠假單胞菌金屬酶基因bla～I(xiàn)MP-1、bla-VIM 的PCR檢測(cè)[J].天津醫(yī)藥,2002,30(3):131-133.