臨床分離主要病原菌的感染分布及耐藥性監測

胡雪飛 ，廖晚珍 ，孫愛娣 ，彭衛華 ，余 陽 ，陳開森

(1、武漢大學基礎醫學院2008級在職研究生，湖北 武漢 430072；2、南昌大學第一附屬醫院檢驗科，江西 南昌 330006)

細菌耐藥性是當前感染領域中的重大課題和難點。耐藥細菌所致感染已成為全球關注的問題。合理使用抗生素，延緩耐藥性發生，開展細菌耐藥性監測工作是世界衛生組織 (WHO)“控制細菌耐藥性的全球策略”。由于細菌的耐藥機制和耐藥程度可能存在地域差別，因此，在地區性或各大醫院開展耐藥監測是非常必要的。 現將南昌大學第一附屬醫院2009年臨床分離主要細菌的耐藥監測結果總結如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 南昌大學第一附屬醫院2009年分離的所有細菌,重復分離的菌株只取第1株。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2 儀器與試劑 細菌鑒定采用法國biomerieux公司的 VITEk 2-COMPACT儀及相關鑒定卡和藥敏卡進行細菌鑒定和藥敏試驗。耐藥性判定標準遵循CLSI 2008年頒布的標準。

1.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)的檢測用法國biomerieux公司的VITEK 2-COMPACT儀配套的AST-P535卡檢測。

1.4 產ESBLs菌株檢測 用法國biomerieux公司的VITEK 2-COMPACT儀配套的AST-GN13卡，根據2008年CLSI標準判斷。質控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs為陽性)。

1.5 統計方法 所有數據采用WHONET 5.4軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 菌種構成及標本來源2009年共檢出病原菌4531株(真菌除外)，重復株只算一株，2009年全部細菌構成比，見表1。

細菌標本來源中最多見為痰標本，占45.07%，其次是尿標本占27.19%，血培養標本占6.43%，陰道分泌物占5.22%，傷口分泌物占3.86%，胸腹水1.63%，糞便1.61%，膿液1.12%，其它標本占7.87%。臨床分離細菌的科室分布門診總共753株，占16.62%；住院部總共3778株，占83.38%。住院部以呼吸科最多，占10.68%，其次是ICU8.32%、泌外科8.1%、腦外科7.55%、干部病房6.67%、腫瘤科3.95%、腎內科3.71%、消化科3.51%、兒科3.51%、燒傷科3.11%、新生兒科2.98%、傳染科2.87%、血液科2.60%、矯外科2.30%等。

2.2 2009年共檢出革蘭陰性桿菌3162株，其中排在前6位的分別是大腸埃希菌20.39%、鮑曼不動桿菌12.58%、肺炎克雷伯菌11.98%、銅綠假單胞菌8.14%、陰溝腸桿菌3.64%、嗜麥芽寡養單胞菌2.01%。2009年主要革蘭陰性桿菌藥敏情況見表2。

表1 2009年臨床分離細菌構成比

2.3 2009年共檢出革蘭陽性球菌1369株，其中排在前6位的分別是溶血葡萄球菌5.76%、金黃色葡萄球菌5.74%、表皮葡萄球菌5.12%、屎腸球菌4.77%、糞腸球菌3.86% 和無乳鏈球菌1.43% 。2009年主要革蘭陽性球菌藥敏情況見表3。

3 討論

本院2009全年共分離細菌4531株。革蘭陰性桿菌檢出數高于革蘭陽性球菌，比例約為2.31:1(3162:1369)，證明醫院內病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主。標本來源以呼吸科最多，其次是ICU。送檢的標本以痰標本最多，占所有標本的45.07%，其次是尿標本，占27.19%。

革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌占第一位，其次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南和美洛培南敏感率均＞90%。但本資料顯示在腸桿菌科細菌中檢出了對這兩種藥物耐藥的菌株，應引起關注。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機制是產生碳青霉烯酶，如金屬酶和KPC酶，尤其是后者雖然2001年在美國首次被發現，但近年已在全世界許多國家被報導[1]，在我國華東地區同樣也有多家醫院的腸桿科細菌中檢出了KPC-2型碳青霉烯酶[2-4]。需要注意的是部分產KPC酶的細菌其對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥表型仍處于敏感范圍之內，而臨床常規藥敏試驗無法將其檢測出，從而使臨床抗感染的治療面臨失敗的風險。腸桿菌科細菌中對第三代頭孢菌素的耐藥性主要由ESBLs所介導，本資料ESBLs在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的檢出率分別為72.3%和49.3%，同2008年本院的耐藥監測結果 (分別為67.9%和46.8%)[5]相比有所上升，根據本文表2藥敏結果建議臨床使用碳青霉烯類、頭霉素類如頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星治療產ESBLs菌株。

表2 2009年主要革蘭陰性桿菌藥敏試驗結果(%)

表3 2009年主要革蘭陽性球菌藥敏試驗結果(%)

非發酵菌，如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養單胞菌，是醫院感染常見的病原菌，該類菌天然對多種抗菌藥物不敏感，給臨床治療造成了很大的困難，本監測顯示鮑曼不動桿菌對阿米卡星敏感率大于90%；銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星敏感率均大于80%；嗜麥芽寡養單胞菌對左旋氧氟沙星敏感率大于80%，臨床可根據以上藥敏結果選用抗菌藥物進行治療。

在葡萄球菌中，最主要的耐藥問題是M RSA和MRSCN，尤其是前者，由于其耐藥性高，致病力強，已成為一種世界性難題。本資料金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為53.8%，低于Mohnarin2008年度報告MRSA檢出率67.6%[6]，低于浙江大學醫學院附屬第一醫院MRSA檢出率67.9%[7]，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌耐苯唑西林的檢出率為83.5%和90%，高于Mohnarin2008年度報告MRCNS檢出率79.9%[6]，很可能與我院院感科對各科實行了MRSA的床旁隔離有關。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀和利奈唑胺敏感率均大于90%.在腸球菌中，除四環素和奎奴普丁/達福普汀外，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感率均大于90%；本次監測發現了耐萬古霉素的腸球菌菌株(VRE)，其中屎腸球菌 0.9%(2/216)，糞腸球菌 0.6%(1/175)，有研究者認為MRSA分布較多的區域使用萬古霉素可能促使耐萬古霉素腸球菌的產生[6]。

細菌高耐藥性已是目前面臨的一個嚴重問題，應在全國范圍，某地區乃至到具體醫院進行耐藥監測，為臨床合理使用抗生素、防止耐藥細菌播散提供科學依據。

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