共患糖尿病的抑郁癥患者皮質醇分泌節律的對照研究

仲愛芳，王曉輝，何益民，宋梓祥，陳 琪，徐樂平

(解放軍第102醫院檢驗科，江蘇 常州 213003)

近有研究發現，抑郁癥患者中糖尿病有高發趨勢[1，2]。糖尿病的發生增加了患者的治療難度，并顯著加重了經濟負擔，但目前對共病的發生原因尚無定論。一些研究者提出假說[3，4]，認為抑郁患者存在的下丘腦-垂體-腎上腺 (hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸功能異常，可能是抑郁患者中糖尿病發生的重要病理機制，但尚未得到有效的驗證。我們試圖通過對共病患者皮質醇節律的研究，為此提供依據。

材料與方法

1對象 均為2007年1月至2008年7月解放軍第102醫院精神科的住院患者。入組標準：(1)年齡18～60歲；(2)符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版的復發性抑郁癥(抑郁發作次數≥2次)診斷標準，17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評分≥18分；(3)無精神病性癥狀；(4)體質指數(BMI)在中國人正常范圍內(18.5～23.9 kg/m2)[5]；(5)研究前 6 月內無重大的應激性生活事件；(6)研究前至少2周，未使用過可能影響HPA軸功能的藥物(如抗抑郁藥、神經阻滯劑、糖皮質激素等)、影響血糖水平的藥物(口服降糖藥、胰島素)。排除標準：(1)同時患有高血壓、惡性腫瘤、糖尿病以外的其他內分泌疾病、腦器質性疾病者；(2)妊娠期女性。均獲本人及監護人簽署的知情同意書，共60例。根據患者是否同時伴發糖尿病分為2組，每組30例(男、女性各15例)，兩組間的年齡、性別相互匹配。

1.1 共患糖尿病的抑郁癥組 (病例組) 為根據WHO標準，首次確診糖尿病的抑郁癥患者，診斷標準為空腹血糖 (FPG)≥7.8mmol/L和/或糖負荷后2小時血糖(2hPG)≥11.1mmol/L。年齡平均(44.1±5.0)歲；BMI平均(21.7±1.6)kg/m2；抑郁癥病程 2～36 月，中位數12月；本次抑郁發作病期0.5～3.5月，中位數1.4月；漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評分(29.2±5.7)分；有抗抑郁藥物治療史者14例，無治療者16例；FPG 平均(7.6±1.6)mmol/L，2hPG 平均(14.6±2.8)mmol/L。

1.2 正常糖代謝的抑郁癥組 (對照組)：為根據WHO標準，有正常空腹血糖(FPG＜5.6mmol/L)、正常糖耐量(2hPG＜7.8mmol/L)的抑郁癥患者。年齡平均(43.0±8.8)歲；體質指數(BMI)(21.3±1.9)kg/m2；抑郁癥病程5～60月，中位數18月；本次抑郁發作病期0.7～3.0月，中位數 1.7 月；HAMD17 評分(28.5±5.9)分；有抗抑郁藥物治療史者17例、無治療史者13例；FPG 平均 (5.2±0.5)mmol/L，2hPG 平均 (6.3±1.4)mmol/L。

上述資料中，病例組FPG、2hPG均顯著高于對照組(均P＝0.000)；其余各項的組間差異無顯著性(均P＞0.05)。

2方法

2.1 皮質醇分泌節律測定 于受試者入組后的第3天進行。方法為患者同日內抽取靜脈血3次(試驗當日 8:00、16:00、24:00)，注入肝素抗凝管備測；本測定以前，受試者暫沒有接受抗抑郁藥物治療，可予認知治療、注意加強監護，有失眠者可選用阿普唑侖(0.4～0.8)mg/d，睡前頓服。放射免疫法測定皮質醇，試劑盒由北京科美公司提供，批內、批間變異分別為3.5%、5.5%，使用放射免疫γ計數儀完成檢測。皮質醇分泌節律消失的定義[6，7]：16:00或24:00血漿皮質醇水平/8:00血漿皮質醇水平≥50%者為皮質醇分泌節律消失(16:00、24:00同時符合定義者，仍計為1例)。

2.2 糖代謝指標測定：于受試者入組次日(第2天)進行，抽取空腹靜脈血測定FPG后，進行75g口服葡萄糖耐量試驗、測定2hPG值。糖代謝指標測定前，病例組除飲食控制外暫不使用降糖藥物。

2.3 量表評定 于入組當日，由固定的1名精神科高年資主治醫師負責HAMD17量表評定，計算17項總分。

4統計學處理 采用SPSS 13.0進行統計分析。組間資料的比較分別采用 χ2檢驗、t檢驗；Mann-Whitney U檢驗(非正態分布資料)；變量間的相關性分析采用簡單相關分析。

結 果

1病例組、對照組各時點血漿皮質醇濃度的比較見表1。

表1 病例組、對照組各時點血漿皮質醇濃度的比較(nmol/Ls)

表1 病例組、對照組各時點血漿皮質醇濃度的比較(nmol/Ls)

8:00皮質醇 16:00皮質醇 24:00皮質醇病例組(n=30)對照組(n=30)t值P值607±269 485±178 2.064 0.044 416±178 290±154 2.914 0.005 376±264 173±117 3.840 0.000

由表1可見，病例組8:00、16:00、24:00的血漿皮質醇水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均 P＜0.05)。

2病例組、對照組皮質醇分泌節律消失者比率的比較

病例組皮質醇分泌節律消失為73.3%(22/30例)，顯著高于對照組的46.7%(14/30例)，差異有統計學意義(χ2＝4.444，P＝0.035)。

3各時點血漿皮質醇濃度與糖代謝指標的相關性分析(表 2)。

表2 病例組、對照組血漿皮質醇濃度與糖代謝指標的相關分析(γ值，n=35)

病例組8:00、24:00的血漿皮質醇濃度，均與FPG 值有正性相關(γ＝0.338、0.418，P＝0.022、0.012)，余變量間的相關性無統計學意義(均P＞0.05)。

討 論

與抑郁癥相關的神經內分泌研究，多數集中在對HPA軸功能的研究。一系列的證據表明，抑郁癥患者存在顯著的HPA軸的功能紊亂，如腎上腺皮質增生、促腎上腺皮質激素升高、糖皮質激素受體功能減退等[8，9]，實驗室檢查則發現，抑郁癥患者有皮質醇水平的顯著升高，皮質醇晝夜節律改變、地塞米松抑制試驗脫抑制等，并與抑郁癥狀間存在密切的聯系，可隨抑郁癥狀在治療后的緩解而有所恢復[10]。

在本研究中，同時患有糖尿病的抑郁癥患者較具有正常糖代謝功能的抑郁癥患者，有更為增高的晝夜皮質醇水平，并有更多的患者出現皮質醇分泌節律的消失。目前認為，皮質醇節律，是反映HPA軸功能的敏感性最強的指標[6，7]，因此，上述結果提示共患糖尿病的抑郁癥患者存在更為顯著的HPA軸功能異常。相關性分析進一步發現，在共患糖尿病的抑郁癥患者中，作為HPA軸功能受損程度標志的血漿皮質醇水平，與患者的糖代謝功能受損程度之間有著正性的關聯性。本項研究的結果，支持HPA軸功能異常與抑郁癥患者所發生的糖尿病有關的假說。

既往對糖尿病患者HPA軸功能的研究結果，為此提供了另一個角度的佐證。有研究發現[11，12]，即使不伴有顯著抑郁癥狀的糖尿病患者也存在HPA軸功能的異常改變，患者有血皮質醇、尿皮質醇水平的顯著增高。眾所周知，皮質醇是一種重要的升糖激素(hyperglycemic hormone)[13，14]，皮 質 醇 增 加 糖 原 分解、減少肝臟部位的糖原合成、并刺激糖異生；皮質醇也可影響葡萄糖轉運子的功能，使外周組織中的葡萄糖利用減少、內源性葡萄糖產生增加[15，16]。此外，皮質醇對胰島β細胞分泌胰島素的抑制作用，也可導致高血糖的發生[17]。上述機制，有助于我們理解高皮質醇血癥與胰島素抵抗形成，這一目前公認的2型糖尿病發生的核心病理機制之間的密切聯系。

綜上所述，以皮質醇分泌節律消失、高皮質醇血癥為特征的HPA軸功能紊亂，可能是聯接抑郁癥、糖尿病病理機制的一個“結點”，與抑郁患者中糖尿病的發生有關，并可能是抑郁患者共患糖尿病的重要病理機制之一。

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