顱腦損傷急性期低鈉血癥的護理

魏曉勤

(河南煤化集團鶴壁煤業公司總醫院內科 河南 鶴壁 458000)

顱腦損傷急性期低鈉血癥的護理

魏曉勤

(河南煤化集團鶴壁煤業公司總醫院內科 河南 鶴壁 458000)

目的 探討顱內出血后低鈉血癥的病情觀察要點及護理措施。方法 對顱內出血患者94例的臨床表現、護理方法進行回顧性分析。結果 40例患低鈉血癥糾正,均糾正好轉出院。結論 對顱內出血后并發低鈉血癥進行細致的病情觀察和分析,有利于早期發現低鈉血癥,并采取相應的措施,及時糾正低鈉血癥,促進患者康復。

急性顱腦外傷 低鈉血癥 護理

低鈉血癥是臨床上常見的水鹽代謝紊亂,中樞神經系統(CNS)疾病合并低鈉血癥,臨床上稱之為低鈉性腦病,其死亡率較無低鈉血癥者明顯增加[1～3]。因此,筆者對近幾年收治的94例急性顱腦外傷(ACI)患者血鈉濃度進行監測,根據不同情況制定護理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ACI患者94例,男67例,女27例。年齡14歲～60歲,平均37.8歲。病例納入標準:(1)顱腦外傷后24h內入院,無嚴重復合傷或休克,并經頭顱CT掃描確診;(2)傷前無飲酒史,既往無高血壓及心臟疾患;(3)傷后未使用過糖皮質激素或甘露醇。根據GCS評分分組:GCS＞8(55例),GCS≤8(43例)。

1.2 治療方法

對所有的病例每日測體質量,次日積極經口進食,進食困難者安放胃管,入液量以維持正常血容量為標準(按尿量+500mL計算),根據CVP(經鎖骨下靜脈穿刺將16F導管留置于上腔靜脈測定中心靜脈壓)每日3次平均值及前日體質量差調整輸液量,保證每日補鈉50～70mmol/L,補鉀40～50mmol/L及糖類13.5～18g;脫水劑不使用甘露醇、速尿等高滲性利尿劑,為維持膠體滲透壓,1～7d每日輸20%人體白蛋白50～100mL1次。

1.3 觀察指標

(1)測定指標:血ANP、BNP、EDLS、ADH濃度,血、尿鈉濃度,血、尿滲透壓。(2)測定方法:血ANP、BNP、EDLS、ADH采用放射免疫分析(RIA)法測定,單位pg/mL。TRH刺激試驗于入院當時靜脈取樣后,立即靜脈注射人工合成TRH0.3mg,分別在30、60min靜脈再取樣,觀察血ANP、BNP、EDLS、ADH濃度變化。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 低鈉血癥與腦傷程度的關系(表1)

血鈉濃度低于135mmol/L的共41例,特重傷組17例,重傷組18例,中型傷組5例,輕傷組1例,低鈉血癥發生率分別是85.0%、78.2%、17.8%、3.7%。與GCS＞8分組比較,GCS≤8分組出現低鈉血癥幾率更高(χ2=97.1258,P＜0.001)。

2.2 ACI患者伴低鈉血癥者ANP、BNP、EDLS、ADH濃度變化特點(表2)

ACI患者血ANP、BNP濃度較對照組顯著降低(P＜0.05)。ACI伴低鈉血癥者與非低血癥者相比,ANP、BNP濃度改變無統計學差異。ACI患者血EDLS、ADH濃度顯著高于對照組(P＜0.001,P＜0.01),低鈉血癥者較非低鈉血癥者血EDLS、ADH濃度顯著升高(P＜0.05)。相關分析顯示,血EDLS濃度與血鈉濃度呈負相關,r=-0.876(P＜0.01)。與尿鈉、尿滲透壓呈正相關,r=0.848,r=0.901(P＜0.01)。血ADH濃度與血鈉濃度呈負相關,r=-0.863(P＜0.01)。

表1 不同程度腦傷血、尿鈉濃度及血、尿滲透壓的比較()（mmol/L）

表1 不同程度腦傷血、尿鈉濃度及血、尿滲透壓的比較()（mmol/L）

表2 ANP、BNP、ESLS、ADH血濃度在低鈉血癥患者中的變化(pg/mL)()

表2 ANP、BNP、ESLS、ADH血濃度在低鈉血癥患者中的變化(pg/mL)()

表3 低鈉血癥患者EDLS及ADH對TRH的反應(pg/mL)()

表3 低鈉血癥患者EDLS及ADH對TRH的反應(pg/mL)()

2.3 低鈉血癥患者對TRH的反應(表3)

TRH刺激后,血EDLS濃度降低,與基礎值比較無統計學意義;60min后ADH血濃度降低與基礎值比較有顯著統計學意義(P＜0.01)。

2.4 預后情況

41例低鈉血癥患者經積極治療和護理,28例患者于3d內血鈉恢復正常,7例患者在7d內恢復正常;29例患者治愈或好轉出院,12例患者死亡。無低鈉血癥患者53例中治愈或好轉出院46例,7例死亡(c2=3.697,P<0.05)。

3 討論

血漿Na濃度<135mmol/L,稱為低鈉血癥。血漿Na濃度是決定血漿滲透濃度(Posm)的主要決定因素,所以低鈉血癥通常是低滲透濃度的反映,故又稱為低鈉性低滲綜合征。低鈉血癥是CNS系統疾病常見的并發癥,在ACI患者中,低鈉血癥主要集中出現在重傷或特重傷病員中。本組患者的血滲透壓小于尿滲透壓,有低滲透壓血癥的低鈉血癥,患者的ADH濃度測定顯示,60min時相的測定值顯著低于基礎值。在治療過程中,凡經積極補液的患者,低鈉血癥糾正緩慢,最長持續3個月余。而未經積極補液的患者,血鈉恢復較快。

護理方面應注意以下幾點:(1)準確采集血標本,嚴密觀察各項生化指標變化,及時調整藥物劑量;低血鈉癥患者需要每4h監測電解質、血漿膠體滲透壓及血氣分析;(2)做好病情觀察與記錄,及時調整特別用藥的輸注速度:重癥腦損傷患者除按特級護理常規觀察T、P、R、BP、血氧飽和度外,還需注重觀察患者神志、瞳孔變化;準確記錄出入液量,為補液提供參考依據;(3)靜脈補液的護理:輕、中度的低鈉血癥患者,經利尿后可糾正,一般無需靜脈補鈉,但重度低鈉血癥患者往往需要靜脈補充鈉鹽;因重度低鈉血癥不但導致腦細胞水腫及顱內壓升高,還可使利尿劑作用減弱。一般按失鈉量=(142-血清鈉)×0.2×體重計算[4],一般首次補充總需要量的1/3～1/2量,以每小時血鈉增長<0.5mmol/L、24h血鈉增長<12mmol/L為宜,因血鈉上升過快可出現神經纖維脫髓鞘改變[5],導致癱瘓、失語等并發癥。靜脈補鈉時要選擇粗、直的靜脈,用藥過程中加強巡視,嚴防外滲,并注意監測心率、脈搏、心電圖等。

通過復習顱腦外傷并發低鈉血癥的發生機制及演變過程,筆者認為此癥容易誤診,其原因有以下幾點:(1)該病發生率相對較低,臨床少見,出現低血鈉首先考慮常見的低滲性脫水,而進行錯誤的治療;(2)一般腦部病變的患者均伴有顱內壓增高的表現,大多都用脫水藥,同時限制液體入量,故一旦出現低鈉、低滲,容易考慮到脫水,而不會想到是水中毒;(3)許多患者都呈隱襲起病,在腦部病變相對穩定時出現,醫護人員重視不夠,也是導致誤診誤治的一個方面。

[1]Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S,et al.Clinical significance of cerebral autoregulation[J].Acta Neurochir(Wien),2002,81(1):117～119.

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[3]Gal R,Cundrle I,Zimova I,et al.Mild hypothermia therapy for patients with severe brain injury[J].Clin Neurol Neurosurg,2002,104(4):318～321.

[4]Adeloye A.Surgical management of head injury with minimal investigation[J].Trop Doct, 2002,32(3):184～185.

[5]彭玉峰,朱壽松,丁之明,等.重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診治分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2004,7(10):914～915.

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1674-0742(2010)07(b)-0073-02

2010-04-19