農民工醫療保險制度運行困境及其理論闡釋

姚 俊

農民工醫療保險制度運行困境及其理論闡釋

姚 俊

當前我國農民工醫療保險制度實踐過程中形成的納入型、專項型和綜合保險型三種類型普遍存在參保率低、退保率高等問題。究其原因,從操作層面上看,主要是政府政策導向不明晰以及企業和農民工對政策實施缺乏“主動性”的結果;從理論層面上看,則是農民工醫療保險在制度設計上無法回避的統籌層次、轉移接續、保障范圍以及衛生服務供給體制等深層次問題作用的結果。

農民工;城鎮職工基本醫療保險;大病醫療保險;流動性

黨的十六大以來隨著科學發展觀施政理念和建設社會主義和諧社會發展目標的確立,農民工權益保護問題得到了黨和政府的高度關注,其中農民工的社會保障權益保護成為政策關注的核心問題。在農民工社會保障權益當中,又由于疾病保障的迫切性和現實性使得農民工醫療保險制度的實踐和探索得到較快推進。2003年,國務院發布了《關于做好農民進城務工就業管理和服務工作的通知》,要求各級政府在有條件的地方,探索農民工參加醫療保險的具體辦法。2004年 6月,勞動和社會保障部出臺《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》,明確要求各地把與用人單位形成勞動關系的農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2006年,為了貫徹《國務院關于解決農民工問題的若干意見》的決議,勞動和社會保障部頒發了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》,確定了農民工大病醫療保險的實施原則和推進計劃。

在以上一系列政策的引導下,各地就建立農民工醫療保險制度進行了積極的實踐與探索,這對解決農民工的權益保障問題有著積極的現實意義。但在實際操作中,很多政策推行的效果卻不盡人意。為此,本文在對已有農民工醫療保險實施情況進行類型學分析的基礎上,重點討論影響和制約農民工醫療保險發展的深層原因。

一、農民工醫療保險制度的實踐類型

最早將農民工納入到醫療保險制度的地區是廣東(1994年)。此后,上海 (2002年)、成都 (2003年)、北京 (2004年)、深圳 (2005年)等農民工主要流入地區也相繼出臺了農民工醫療保險制度的相關政策和文件,并逐步形成了具有各自地方特色的農民工醫保模式。但是,總的來說,目前我們國農民工醫保制度實踐主要有以下三種類型:

(一)納入型

“納入型”是指將農民工納入到流入地城鎮職工醫療保險體系當中,農民工參保后與城鎮職工在保險模式、繳費標準、享受待遇上執行完全統一或者基本統一的標準。該模式強調農民工與城鎮職工在醫療保險上的平等關系,體現了醫療保險制度的社會同一性。實行這種政策的大多為經濟較為發達的省市,農民工工資水平較高,并且能夠與用人單位形成勞動關系。自廣東之后,農民工較為集中的浙江、江蘇等省份采用了這一模式。2004年,北京市通過改變繳費機制的方式將農民工納入了基本醫療保險體系,其主要特點是“保大病、保當期”,基本做法是由用人單位繳納基本醫療保險費,農民工個人不繳費。該模式的優點在于:一是強調了農民工和城鎮職工在社會保障福利享有上的平等性,具有較好的社會意義;二是較早實現了農民工醫療保險制度與城鎮職工醫療保險制度的接軌,有利于實現未來城鄉醫療保險制度的一體化。缺點在于:一是按照城鎮職工的標準繳費,不少農民工的經濟狀況無力承擔;二是現行城鎮職工醫療保險的地區統籌模式與農民工就業方式多樣、具有高度流動性的特征之間存在不適應性,導致參保農民工不能切實享受到醫保待遇。

(二)專項型

“專項型”是指 2006年勞動和社會保障部《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》頒布之后,各地以此為藍本先后出臺的專門針對農民工的獨立的醫療保險制度,也就是農民工大病醫療保險制度。以山西省為例,其基本做法是:醫療保險費用由用人單位繳納,以上一年統籌地區在崗職工月平均工資為繳費基數,繳費率控制在3%左右,其中 2.5%左右劃入基本醫療保險統籌基金, 0.5%左右劃入大額醫療費用補助資金;基本醫療保險統籌基金,可按城鎮職工的規定,主要用于支付農民工的住院醫療費用;大額醫療費用補助資金,支付統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用;統籌地區為患大病后自愿回原籍治療的參保農民工提供醫療結算服務。該模式的優點在于:一是針對農民工實際情況單獨設計醫療保險制度,能夠更好的滿足其實際需求,比如在繳費制度上農民工不繳費大大減輕了其經濟負擔;二是將農民工大病醫療保險基金與城鎮職工醫療保險統籌基金合并使用,大大提高了農民工大病醫療保險的抗風險能力和保障力度。該模式的缺點在于:一是覆蓋范圍較窄,將部分農民工和農民工的家屬排斥在外;〔1〕二是由繳費周期與農民工就業的高度流動性之間的矛盾,目前各地對于農民工大病醫療保險繳費周期的規定各不一樣,有按月、按季度、按半年、按年或按合同期限或工期〔2〕等各種繳費形式,但繳費周期過長而同時農民工流動性高的話會導致用人單位承受保費損失,影響他們為農民工參保的積極性;三是與其他醫療保險制度銜接困難,無法實現轉移接續,目前農民工大病醫療保險采取“保當期”的做法,當農民工與用人單位脫離勞動關系時,用人單位將停止繳費,醫保關系也隨即終止。

(三)綜合保險型

“綜合保險型”是指將農民工的醫療、工傷和養老三種保險組合在一起捆綁參保的保障形式,采取這一模式的代表城市有上海和成都兩地。以上海市為例,按本市職工上年平均工資的 60%作為繳費基數,照 12.5%的繳費比率繳納綜合保險費,有固定工作單位的外來從業人員由單位繳納綜合保險費個人不繳費;無固定工作單位的外來從業人員自己繳費。基本待遇為:每月 20元的日常醫藥費補貼,住院醫療費用的起付標準為上年度全市職工年平均工資的10%。起付標準以下的,由被保險人自負;超過起付標準以上的,由綜合保險基金承擔 80%,被保險人承擔 20%。連續繳費滿一年以上的,享受住院醫療待遇的最高額,為上年度全市職工年平均工資的 4倍。該模式的優點在于:一是與養老與工傷捆綁進行保障,同時以雇主繳費為主,切實維護了農民工的社會保障權益,對其吸引力較強。二是引入了市場化機制,采取政府主管運營,保險業務托管給商業保險公司的做法,節約了行政成本。三是引入商業保險公司管理,借助其全國性網點,一定程度上適應了農民工的流動性需求。該模式的缺點在于:一是仍然停留在“保當期”層次上,無法與其他醫療保險制度實現轉移和接續,制度的可持續發展力不強。二是由于引入商業保險公司運營,導致農民工補償率過低、綜合保險基金沉滯率過高、商業保險公司利潤較高,有悖于農民工醫療保險制度的初衷。

二、農民工醫療保險制度運行的困境

從以上三類農民工醫保實際運行情況來看,參保率低、退保率高是三種制度共同面臨的問題。2008年末全國農民工總數約為 22542萬人①國家統計局.2008年末全國農民工總量為 22542萬人 〔DB/OL〕.http://www. stats.gov.cn/tjfx/fxbg/t20090325402547406. htm.,其中有 4266萬人參加了醫療保險②人力資源社會保障部,國家統計局.2008年度人力資源和社會保障事業發展統計公報 〔DB/OL〕.http://www.mohrss.gov.cn/ Desktop.aspx?path=mohrss/mohrss/InfoView&gid=45d7c434-f438-425b-9b83-807d973ac01d&tid=Cms Info.,參保率僅為 20%不到,遠遠低于城鎮職工的醫保參保率和新農合參合農民的參保率。目前,許多地方農民工參加醫療保險采取與養老保險綁定參保的辦法,而農民工養老保險“退保”潮也必然導致其醫療保險退保比率居高不下;以率先將農民工納入城鎮醫保的廣東省為例,其退保率長期維持在 95%以上。〔3〕下面我們從國家、企業和農民工三方責任主體的角度來分析農民工醫保制度運行的困境。

(一)國家宏觀政策處于“徘徊”之中

作為農民工醫保制度中不可或缺的責任主體,政府必需承擔起應有的責任,除了承擔一定的財政責任之外,更重要的是制度設計和政策引導。〔4〕而事實上國家在農民工醫保宏觀政策上不是非常明確,還處于 “徘徊”之中。2003年 SARS危機之前,雖然各地在實施農民工醫保上進行了探索和實踐,但是在國家層面上并沒有出臺針對農民工醫保的相關政策。SARS危機暴露出農民工醫保制度的缺失,國家通過《關于做好農民進城務工就業管理和服務工作的通知》和《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》兩個文件推進將農民工納入到城鎮職工基本醫保當中。而到了 2006年,國家又否決了這一政策引導方向,提出建立農民工大病醫療保險,并且在全國范圍內迅速推行,要求在 2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。但是在 2009年初公布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》當中的關于農民工醫療保險部分,又提出 “簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工,要按照國家規定明確用人單位繳費責任,將其納入城鎮職工基本醫療保險制度;其他農民工根據實際情況,參加戶籍所在地新型農村合作醫療或務工所在地城鎮居民基本醫療保險。”這說明國家又再一次否決了農民工大病醫療保險制度。以上國家政策不斷出現反復,給地方政府、企業操作農民工醫療保險造成極大不便,也是造成當前農民工醫療保險制度運行困境的重要原因。

(二)繳費機制不合理影響企業參保積極性

從農民工醫療保險實踐的三種類型來看,強調企業的繳費責任而使得農民工少繳費或不繳費,是農民工醫保繳費機制的基本特征,其出發點是為了減輕農民工的負擔、增加農民工的參保率。但實際上這嚴重影響企業的參保積極性。首先,企業為農民工醫保繳費的直接獲利者是農民工,對于企業來說這種投資無法帶來直接的經濟回報,這顯然不符合市場經濟企業利潤最大化的一般規律,因此企業為節約成本而不愿為農民工繳納醫療保險費的現象十分普遍,而完全由企業繳費的機制又加重了這一狀況。其次,政策變動造成企業繳費負擔不合理,進一步影響企業參保。2006年以前國家鼓勵企業將農民工納入到城鎮職工基本醫療保險當中,不少企業為農民工辦理了城鎮醫保并繳費。農民工大病醫療保險推開以后,國家允許企業先為農民工辦理大病醫療保險,而大病醫療保險的企業繳費額要遠低于城鎮職工基本醫保的企業繳費額,也就是說為農民工辦理大病醫保的企業在用工成本上要低于為農民工辦理城鎮醫保的企業。同樣都在國家法律、政策框架內為農民工參保,卻出現不同樣的企業負擔,必然會造成企業盡量不為農民工參保,或者是采取“就低”的辦法為農民工參保。

(三)農民工參保具有多重抗性

一般說來獲取經濟利益是農民工進城務工的直接動因,這決定著他們的很多行為選擇,是否參加農民工醫保也不例外。首先,農民工在參保上普遍存在“逆向選擇”。進城務工農民工年齡普遍較為年輕,他們對自己面臨疾病風險的預期值較小,很多人認為參加醫保的收益要小于成本,因此對參保的熱情不高。其次,企業變相將醫保成本轉嫁給農民工不利于農民工參保。雖然國家在法律上強制要求企業為農民工繳納醫療保險費,但是很多企業通過降低農民工實際工資的辦法維持原有的用工成本,這使得農民工實際收入下降,對參加醫保產生抵觸情緒。再次,農民工醫保制度本身存在諸多缺陷,與農民工醫保需求之間的吻合性差,影響農民工的參保意愿。比如僅保大病而不保小病,“保當期”而無法跨地區轉續等等。

三、農民工醫療保險制度運行難的理論闡釋

農民工醫療保險之所以出現參保率低、退保率高的運行困境,表面上看是由于國家宏觀政策“搖擺不定”、企業和農民工同時缺少參保積極性造成的,但從深層次上看是現行農民工醫療保險制度設計、醫療服務供給體制與農民工群體的特殊性之間存在諸多矛盾所造成的。

(一)流動性與轉移接續難之間的矛盾

從保險精算的角度,醫療保險是建立在疾病風險基礎上達到風險共擔的目的,從目前精算的實際數據看,多數是以年度為數據依據,按照年度繳費與報銷使用。〔5〕無論是新農合還是城鎮居民醫保還是農民工醫保或是城鎮職工醫保都是采取“保年度當期”的做法。唯一不同的是對于連續參加城鎮職工醫保 10年以上者,達到法定退休年齡后可以不繳納醫保費用同時享受城鎮基本醫保。而就業地點不固定,就業時間不連續,就業收入不穩定,就業形式呈多樣化這些農民工就業的基本特征〔6〕決定了農民工很難在同一統籌地參加城鎮醫保 10年以上,也就是說農民工現在無論參加何種類型的醫保,很可能在退休之后還必需要參加退休地的新農合或是城鎮居民醫保,而老年人口的患病概率較高,勢必會加大其本人以及戶籍所在地的經濟負擔,導致農民工的長期社會保障權益無法得到保障以及加重地區之間社保責任分擔不合理。對于參加 “專項型”和 “綜合保險型”醫保的農民工來說,制度設計上已經明確了這兩種醫保“保當期”的特征。對于這部分參保農民工來說要想退休后繼續享受醫保待遇,現有的出路在于實現與城鎮職工醫保的并軌,但這其中面臨兩個矛盾:首先是如何實現農民工醫保統籌基金在不同統籌地區之間的轉移和接續,如何避免農民工重復參保,使得他們的實際參保年限能夠連續起來并獲得國家統一承認;其次是如何實現農民工醫保向城鎮職工醫保的轉換。而已有農民工醫保實踐類型都沒有很好的解決這兩個矛盾,農民工醫保的轉移接續還處于停頓狀態;由此造成農民工醫保關系的連續性和享受醫保待遇的穩定性都比較差,已經成為影響農民工醫保實踐運行的關鍵因素。

(二)統籌層次低,侵占農民工社保權益

“納入型”和“專項型”農民工醫保都是納入到當地城鎮職工基本醫療保險當中進行統籌的,而目前我國城鎮醫療保險的統籌都是采取縣 (市、區)級統籌,并且是在本縣 (市、區)內封閉運行,通常,流入人員不能夠立刻享受輸入地統籌保障,而流出人員難以帶走屬于自己的那份統籌利益。農民工醫保統籌依托城鎮基本醫保進行,造成其統籌層次過低,這與農民工高度流動性的就業和生活特征完全不相匹配。一方面,農民工因為工作流動離開醫保統籌地區,其原有的醫保繳費記錄不能用于新務工地,由用人單位繳納的大病醫保費就永久留在原參保地;事實上由于農民工的大病疾病風險較低,實際使用大病統籌基金的額度并不高,因此他們的大病醫保費就無償的在為務工地的城鎮醫保統籌賬戶做貢獻。另一方面,即便農民工流動過程中原來參加的醫保仍在保險周期之內 (比如 “專項型”農民工醫保的保險周期通常是一年),但是流動使得參保地與就診地的一致性較差,加上疾病發生的不確定性與治療的及時性特點使得多數疾病屬于異地就診,而由于醫保統籌層次偏低使得農民工只能選擇主動放棄本應得到的醫保補償。如此,農民工的社會保障權益無法得到真實實現,而成為務工地政府謀取地方利益的工具。

(三)保大與保小之間的矛盾性

現有三種農民工醫保實踐類型當中,除了 “納入型”之外,“專項型”和“綜合保險型”都采取只保大病的補償模式,實施這一補償模式的出發點在于:一是為了不增加農民工的經濟負擔,二是造成農民工經濟壓力的疾病風險主要是大病。而事實上農民工的年齡結構決定了其疾病譜主要集中在由于平時衛生條件差等導致的感冒和腸胃疾病上,相反生大病的可能性比較小,也就是說造成農民工平時經濟壓力的疾病風險主要是小病門診費用。正是由于農民工醫保補償預期和農民工實際疾病風險間的脫節,導致絕大多數農民工不能夠從醫保當中獲益,由此造成兩個結果:一是農民工普遍不認同醫保,使得他們與企業 “合謀”拒絕政府設計的農民工醫保制度;二是由于受益面太窄,農民工醫保本身運行效率低下,沒有很好的發揮應有的保障作用。但是如果在不增加農民工經濟負擔的前提下,增加對小病 (門診)醫療費用的補償,又勢必會導致大病醫療支出補償比例降低,從而使得農民工醫保成為針對門診的強制性醫療儲蓄,失去其統籌互濟的社會保險特征。總的來說,保大與保小之間的矛盾性,本質上反映了農民工醫保基金的分配和農民工的獲益度問題,而這對矛盾解決得如何決定著農民工對醫保的認同度和農民工醫保的可持續發展。

(四)醫療衛生體制配套改革不到位,醫療供給與農民工需求不匹配

醫療服務市場中信息不對稱與被動性的特點,以及醫療機構專業型和壟斷性的特征,使得醫療服務供方在追求利益的刺激下,往往會向作為需方的患者提供過度的醫療服務,其結果使得部分患者因為醫療服務的高價格而盡量避免購買醫療服務或是轉向其他市場。〔7〕農民工在城市的醫療行為就具有典型性,長期以來城市正規醫療機構是以享受公費醫療或城鎮醫保的城市職工及其家屬為服務對象的,高昂的藥品和醫療服務價格,將大部分農民工排除在正規醫療服務之外,而轉向醫療服務黑市或自我診療。農民工即便是參加了醫保,由于沒有門診保障或是個人賬戶積累不多,而無力應對價格不斷上漲的門診醫療服務;在大病醫療服務上,由于醫院普遍存在供方誘導需求,導致大病醫療價格居高不下,即使是在能夠報銷一定比例費用的情況下,較高的起付線和自付比例也使得農民工 “消費”不起城市的醫療服務,而自動放棄應有的大病保障權益轉向回鄉治療。因此,現有醫療服務體系和藥品供應保障體系與農民工醫療保障體系之間不匹配,加重了農民工醫療保險“好看”卻不“實用”的實踐現狀。

〔1〕楊輝,劉世寬.農民工大病醫療保險制度中若干問題的分析與建議 〔J〕.華南農業大學學報 (社會科學版),2008, 7(3):21-22.

〔2〕胡務.農民工大病醫療保險研究——四川省的個案分析 〔J〕.學習與實踐,2008,(3):132.

〔3〕張艷.農民工退保浪潮的背后 〔N〕.經濟導刊,2008-02-21.

〔4〕鄧大松,孟穎穎.困境與選擇——對我國農民工養老保險制度的反思與構建 〔J〕.學術交流,2008,(6):124-5.

〔5〕游春.我國農民工醫療保險問題研究 〔J〕.西北人口,2009,(4):36.

〔6〕李鷗.破解農民工養老保險轉移難題的構想 〔J〕.經濟研究參考,2008,(46):25-26.

〔7〕張麗.醫療費用控制:制度設計與政策選擇 〔J〕.衛生軟科學,2006,(4):392.

(本文責任編輯 劉昌果)

C913.7

A

1004—0633(2010)01—0110—04

本研究是江蘇省社科基金項目 (編號:06JSCSH005)的階段性成果

2009—09—24

姚俊,江蘇省社會科學院社會學所助理研究員,南京大學社會學院博士研究生。江蘇南京 210093