城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制研究

翟紹果 仇雨臨

城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制研究

翟紹果 仇雨臨

在“制度—行為—績效”的分析框架下研究城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制,可以發現:城鄉醫療保障制度嵌入二元經濟社會結構的制度特征、城鄉居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇,需要城鄉醫療保障制度在籌資、管理、支付、服務和環境方面的統籌銜接和路徑設計,以構建國民健康責任分擔、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系。

醫療保障制度;城鄉醫療保障;統籌銜接;制度—行為—績效;績效治理

由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助等制度構成的中國城鄉居民基本醫療保障體系已初步形成,從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。隨著工業化和城市化的推進,城鄉一體化進程加快,人口結構快速變化,職業身份頻繁轉變,全國統一人力資源市場逐步形成。嵌入二元經濟社會結構的醫療保障制度在城鄉、人群、職業和地區之間,迫切需要制度整合和政策銜接。

一、嵌入二元結構的城鄉醫療保障制度特征

城鄉二元結構,①指維持城市現代工業和農村傳統農業二元經濟形態,以及城市社會和農村社會相互分割的二元社會形態的一系列制度安排所形成的制度結構,即包括城鄉二元經濟結構和城鄉二元社會結構。由于二元經濟社會結構的嵌入,城鄉土地制度、戶籍制度、勞動力流動政策、金融體制和管理體制等制度和政策存在著二元分割的邏輯慣性和制度依賴,不利于經濟增長和社會發展。隨著工業化和城市化的推進,產業集群的培育和技術創新的擴散,人口的快速流動,職業身份的頻繁轉變,城鄉必然從二元分割走向統籌發展,逐步實現經濟社會一體化。醫療保障制度在一定意義上可以免除現代部門和傳統部門就業者和非就業者的疾病憂患,是對社會健康責任的部門、職業和人群分擔。當前,我國的醫療保障有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項制度。

(一)制度定位的城鄉分割和人群劃分

三項制度以城鄉人群為定位標準。1998年建立的城鎮職工基本醫療保險制度,覆蓋的人群主要是城鎮企業、機關、事業單位、社會團體等用人單位的職工,隨后,鄉鎮企業職工、靈活就業人員、農民工和失地農民等群體也被覆蓋進來;2003年國家為農民建立了新型農村合作醫療制度,部分農民工在流回農村后也轉入新農合;2007年國家又為城鎮老年居民、學生、少年兒童、殘疾人、非從業居民等群體建立了城鎮居民基本醫療保險制度。至此,在制度上實現了對城鄉人群的全覆蓋。由于政策規定的彈性化,個別群體可以靈活選擇參保制度。例如,靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保;參加城鎮職工醫保有困難的農民工,可以自愿選擇參加城鎮居民醫?；驊艏诘氐男罗r合。這在一定程度上打破了三項制度的城鄉分割和人群分割狀態,促進了三項制度之間的人群交叉和業務銜接。

(二)制度設計的就業關聯和待遇懸殊

三項制度分別以職工、居民、農民為參保對象,在籌資標準和償付水平設計上存在懸殊。目前,城鎮職工醫保需要個人和單位共同繳費,籌資標準較高,報銷比例也較高,2009年將達到 70%,封頂線 2009年也將達到當地職工年平均工資的 6倍左右;城鎮居民醫保以家庭繳費為主,政府財政 2010年補助標準將達到每人每年 120元,報銷比例 2009年將達到 50%,封頂線 2009年也將達到當地居民可支配收入的 6倍左右;新農合以家庭為參保單位,政府財政 2010年補助標準也將達到每人每年 120元,目前報銷比例為 30%,未來將達到 50%,封頂線 2009年也將提高到當地農民人均純收入的 6倍左右。三項制度根據不同的籌資標準,設計了待遇懸殊的償付水平。雖然這樣有利于制度激勵作用的發揮,但不利于群體之間的社會公平。新醫改已明確提出,把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。在這樣的背景下,三項制度的償付水平會逐步拉近,償付范圍會不斷靠攏,保障功能也將趨同,即提供全民基本醫療保障。

(三)制度運行的業務競爭和服務銜接

三項制度在業務經辦和服務管理等方面存在著競爭和制衡現象。職工醫保經過十一年的發展和完善,已經形成比較規范的業務經辦體系,服務管理能力也相對較好;居民醫保由于建立時間較短,業務經辦能力和服務管理水平尚待提高;新農合是在衛生部門的組織和管理中發展起來的。由于管理體制的原因,衛生部門與勞動保障部門之間存在業務上的競爭和服務上的銜接。在參保對象的覆蓋上,三項制度會在靈活就業人員和農民工等特殊群體中間產生現實的競爭局面。靈活就業人員和農民工群體也會在收入預算約束下和經濟理性權衡中,選擇有利于自己效用最大化的醫保制度。這樣,就會使三項制度在一定程度上提高業務經辦能力和服務管理水平,逐步在醫保關系轉接和“三定”目錄管理上進行合作。隨著醫保管理體制的完善,三項制度的業務經辦機構可以整合起來,實現資源共享、功能互補。

(四)制度治理的多頭管理和統籌分割

三項制度在治理體制上存在多頭管理和統籌分割狀況。職工醫保和居民醫保是在醫保部門經辦和管理之下,新農合是在衛生部門管理之下,管理體制不統一,管理成本高,管理效率低。目前,三項制度的統籌層次低,以縣 (市)級統籌為主,而且,全國 2600多個統籌地區的具體標準也不盡相同。這不利于在更大范圍內分散風險,醫?；鸬睦靡膊缓侠?。隨著人員流動的頻繁,異地就醫和醫療保險關系的轉移接續問題迫切需要得到解決,例如異地安置退休人員、異地就醫結算問題,農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題等。這需要改變目前三項制度的多頭管理、各自經辦的管理體制,建立異地就醫結算機制,提升醫療保險的統籌層次,實現地級統籌。

(五)制度績效的功能互補和效應趨同

三項制度的償付模式在走向混合,健康保障效應也在不斷互動。醫療保險的償付結構決定了其健康保障效應。目前,隨著居民患病結構的變化和疾病負擔的增加,城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的償付模式由大病門診和住院統籌逐步向門診統籌延伸,而新型農村合作醫療統籌模式主要有大病統籌加門診家庭賬戶、住院統籌加門診統籌和大病統籌三種模式。大病統籌加門診家庭賬戶是指,設立大病統籌基金,對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償,設立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償;住院統籌加門診統籌是指,通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償;大病統籌是指僅設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償。雖然各地在實踐過程中的統籌模式較多,不利于制度的穩定性,但三項制度的償付模式的共同發展趨勢是,在住院統籌的基礎上向門診統籌延伸,這樣符合醫學干預規律和預防保健導向,有利于提高城鄉居民的健康水平。

二、基于經濟聯結和社會資本的行為選擇

制度是人為制定的限制,用以約束人類的互動行為。制度的主要作用是“建立人們互動的穩定結構 (未必是有效率的),以降低不確定性”。〔1〕城鄉醫療保障制度的統籌銜接,最終取決于二元經濟社會結構的整合,依賴于醫療保障制度的定位、設計、運行、治理和績效。

(一)城鄉居民行為選擇的多重合力

制度是行為的限制?，F行醫療保障體系根據戶籍、人群、職業等標準,確立了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項分立運行的制度,界定了三者的運行空間和制度邊界。城鎮職工、城鎮居民和農民根據自己的目標集合和制度約束,在現行醫療保障體系所決定的可行空間中選擇最有利于自己的行為。由于經濟收入和繳費能力存在差距,①2008年城鎮居民人均可支配收入是農村居民人均純收入的 3.31倍 (根據 2008年國家統計公報數字計算)。城鄉居民在三種醫保報銷待遇的制度分層下,在各自的制度空間中做出次優選擇。例如,城鄉居民在遭遇大的疾病風險下,會理性選擇報銷待遇高的制度,但由于收入脆弱和制度分層的約束,只能進入與自身條件相符合的制度。根據疾病風險分擔原則和健康受益平等原則,目前醫療保障的城鄉分割和制度分層狀況需要改變。

家庭聯結的社會資本對主體的行為選擇產生重要影響。人與人之間連帶的強度,是“認識時間的長短”、“互動的頻率”、“親密性” (相互傾訴的內容)及 “互惠性服務的內容”的組合?！?〕家庭成員之間的強連帶關系以及由此所產生的社會資本作用,使得醫療保障制度在參保設計上重視家庭聯結功能的發揮,例如,城鎮居民醫保和新農合都規定了以家庭為參保單位。但是,強連帶需要較多的時間和互動加以維系,而且也面臨人員結構的變化。家庭成員基于血緣、情感和道德的社會聯結,一方面會增強成員之間的互助分擔意識,另一方面,也會增加家庭參保的經濟壓力。因此,在收入脆弱的約束條件和家庭聯結的文化嵌入下,城鎮職工、城鎮居民和農民的行為選擇呈現出理性與非理性的融合態勢。①例如對于存在機會主義傾向的家庭來說,會理性選擇老年人參保,年輕人會通過家庭分戶等非理性行為規避參保;對于個別城鎮居民家庭來說,會選擇疾病風險大的成員以靈活就業人員形式參加職工醫保,疾病風險小的成員參加居民醫保。目前自愿參保的制度規定會面臨逆向選擇問題。

社區參與和政府扶持增強了制度的吸引力,強化了主體的參保行為。社區衛生服務中心在城鄉居民健康管理過程中發揮著重要的預防保健作用。隨著醫療保障制度的功能定位從費用補償向健康保障的轉變,社區衛生服務中心在預防、治療和康復中的綜合作用日益重要。另外,政府對于參保人群的籌資補貼,以及對于醫療保障和公共衛生的財政投入,體現了醫療保障制度公平的原則和政府財政責任承擔的原則,對于城鄉居民的參保行為提供了制度激勵。對于參保的城鄉居民來說,他們不但希望在患病時能夠得到醫療費用補償,而且期望在未病時得到預防保健服務。這就需要考慮現行醫療保障制度償付機制的結構轉型。

(二)城鄉居民行為選擇的制度誘導

行為和制度受到社會關系的限制。鑲嵌在關系網絡之中的個體,其理性與偏好是在信息交換的動態互動過程中做出行為決定的。所有人類行為均可以視為某種關系錯綜復雜的參與者的行為,通過積累適量信息和其他市場投入要素,他們使其源于一組穩定偏好,以使效用達致最大?！?〕醫療保障制度的受益水平是決定城鄉居民參保、退保、續保行為的關鍵因素。未來三年,政府將投入 8500億用于醫藥衛生體制改革,圍繞政府財政資金的分配,城鄉醫療保障體系間的合作關系相對弱化,博弈和競爭關系日趨明顯。三項制度的基金結余在短期內會隨著覆蓋面的快速擴大而出現大量積累的局面,②2008年底三項制度所覆蓋的人口已經達到了 11.3億。在短期內會競相提高償付標準,進行相應的福利競爭,這會增進城鄉居民的健康保障水平。但是,我們必須看到,這是制度擴大覆蓋面,當期繳費突增的短期效應。從長遠來看,還需要充分考慮人口老齡化和疾病結構的變化,進行基金收支的精算預測。

“合約人”的行為特征不同于“經濟人”的理性行為,具體表現為有限理性和機會主義行為。〔4〕城鄉居民基于經濟聯結和社會資本,在籌資意愿、參保行為、統籌選擇等方面表現出較強的受益理性,在制度福利競爭的誘導中,呈現正態與偏態的擬合態勢。例如,隨著全民醫保的實現,制度人群的年齡結構在一定時期內處于一種正態分布;如果自愿參保的制度規定沒有改變,那么,由于逆向選擇和道德風險的存在,以及人口老齡化的影響,制度人群的年齡結構會出現偏態分布。這就需要受益制度的內在激勵與約束,平衡三項制度的籌資結構和償付標準,盡可能實現籌資的公平性和受益的平等性。這是保證醫療保障制度持續發展的關鍵所在。

(三)城鄉居民行為選擇的統籌制衡

由于示范效應會影響人的行為模式,參與的人數與參與的風險會成反比,所以,別人的參與會激發自己的參與動機。在收入脆弱、家庭聯結、社區參與和政府扶持的多重合力下,由于受益水平的制度誘導,城鄉居民理性的個人行為,通過人際傳播與示范效應的動態過程,可以變成集體行為,進而實現全民醫保。具體的關系以及關系結構(或稱“網絡”)能夠產生信任,防止欺詐。〔5〕在全民醫保的集體行為中,由于健康風險的全民分擔原理,形成了健康保障的全民合作關系,在信息網絡健全的條件下,會逐步培育健康管理的信任機制。在醫療保障城鄉統籌的背景下,可以通過建立城鄉醫療保障制度間的合理連接機制,例如人員調整參保、建立科學合理的醫療費用風險分擔機制和醫療服務第三方購買機制,在供需之間、制度之間、機構之間講究平等與制衡,增進制度間的耦合和相容,以推動城鄉醫療保障制度的統籌發展。短期內,需要維持籌資和受益的權利義務關系,保持合理的待遇差距,保證籌資的持續動機;長期內,逐步拉近報銷比例,在全社會建立公平合理的人群健康責任分擔機制,實現全民健康受益。

三、城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制

城鄉醫療保障制度嵌入二元經濟社會結構的制度特征,城鄉居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇,需要城鄉醫療保障制度在籌資、管理、支付、服務和環境方面的統籌銜接。城鄉醫療保障制度雖然在制度形態上各異,但三者的制度變遷邏輯是一致的。從分擔人群的健康風險出發,通過各自的機制設計,通向共同的健康保障目標,即向全體公民提供基本醫療保障。各項醫療保險制度在功能上合作、業務上博弈、服務上競爭和管理中沖突的復雜關系,催生著三者之間的合作鏈條,延伸著三者共同的健康保障功能,促使三者的演化均衡和化異趨同,最終實現城鄉居民醫療保障體系的制度均衡。目前,三大制度需要從分到聯,統一規劃,統籌協調。制度建設要向更加注重整合銜接轉變,解決職工、居民、新農合制度之間銜接的問題,實現人員身份、居住地點變化時,醫療保險關系可轉換、可接續、可轉移,并探索將三項制度逐步整合為統一的基本醫療保險制度,做到信息資源共享,待遇無縫銜接。

(一)城鄉醫療保障制度籌資的統籌銜接

城鄉醫療保障制度籌資的統籌銜接,需要保持補貼的平等性、籌資的公平性和統籌層次的逐步提高。根據健康責任分擔的原理和健康平等的理念,對城鎮職工、城鎮居民和農民等群體的繳費標準進行合理界定,逐步在籌資結構上進行優化,實現三項制度之間的籌資公平。政府對于參保居民和參合農民的財政補助是平等的,①2010年補助標準為每人每年 120元。這體現了公共財政的原則,也為城鎮居民醫保和新農合的并軌打下了基礎。由于城鎮職工、城鎮居民和農民的經濟收入和繳費能力存在差距,短期內,三項醫療保障制度的籌資需要保持公平性,適當平衡籌資結構,提高統籌層次,實現地市級統籌。長期來看,根據各地的經濟發展水平,并考慮城鎮居民和農民家庭和財政負擔能力,需要強化政府責任,建立政府主導的投入機制,穩步合理提高個人繳費標準,逐步拉近三項制度的籌資水平,為三項制度的并軌準備條件。由于城鄉社會發展的差距和地區經濟發展的失衡,醫療保障的籌資水平在各地差異較大,三項制度的統籌銜接也表現出較強的地域性。在東部一些經濟發達地區,三項制度的籌資水平比較接近,可以嘗試將三項制度并軌統一;在中部一些地區,三項制度的籌資水平還存在一定的差距,需要逐步拉近,可以嘗試先將居民醫保和新農合并軌統一;在西部一些欠發達地區,三項制度的籌資水平差距比較大,可以嘗試先將管理體制統一,三項制度納入一個體系,分層運行。

(二)城鄉醫療保障制度管理的統籌銜接

城鄉醫療保障制度管理的統籌銜接,需要管理體制的一體化②這里主要是城鄉醫療保障制度管理的一體化,而不是各項保障制度的政策、制度和標準、待遇的“一樣化”。和信息網絡的平臺化。在健康管理鏈條上,醫療保障資源的優化配置和管理環節的整合統一,將會促進城鄉居民健康保障效果的提高。在目前城鄉醫療保障制度還無法統一的條件下,可以先將三項醫療保障制度的管理體制統一,建立城鄉一體化的醫療保障信息網絡平臺,解決異地安置退休人員異地就醫結算問題,農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。這需要打破人群分割、職業變化、身份轉變和地域界限的種種障礙,實現無縫、及時、方便參保;探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度,并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。

針對目前多頭管理、分散乏力的基金管理機構與監管體制,可以按大部委制的思路,整合現有各自分散的管理資源,將多種管理體制及隸屬不同部門的基金管理機構,歸并調整為政府統一的專業的管理體制與機構;借鑒國際有益經驗與作法,探索并試行適合我國國情的、獨特的社會醫保管理體制和管理模式;促使管理體制往專業化、社會化與一體化和縱向為主的方向發展。③參見王保真.關于統籌城鄉醫療保障制度的思考 [R].北京:中國社會保障論壇 2008年年會材料,2008年 11月 6日。各項保障制度之間的有機銜接、待遇標準的合理確定、經辦資源的重組整合、運行機制的統一構建、信息系統的平臺整合,都是目前亟待解決的問題。

(三)城鄉醫療保障制度支付的統籌銜接

城鄉醫療保障制度支付的統籌銜接,需要補償結構的轉變和支付水平的趨同。“病有所醫”是醫療保障制度的基本目標,維持、改善和增進健康是醫療保障制度的根本目標。醫療保險的償付機制,決定著醫療保險的健康保障功能。目前,世界各國越來越注重醫療保險償付結構的轉變,從補償疾病費用、收入損失到預防保健,逐步將醫療保險從保大病,發展到兼顧小病,進而發展到保障健康。因此,三項制度的健康保障功能是相同的,未來可以通過合理的機制設計,在大病統籌上先實現銜接整合,逐步向門診統籌延伸;通過補償結構的轉變,使三項制度的預防保健功能得以加強,進而實現基金整合的制度訴求。

根據新醫改實施方案,會逐步提高城鎮居民醫保和新農合的住院費用報銷比例,擴大門診費用報銷范圍和比例;未來三年,三項制度的償付封頂線會接近一致,均達到當地職工年平均工資、當地居民可支配收入和當地農民人均純收入的 6倍左右;在報銷比例上也要逐步拉近,實現受益的公平性,為三項制度的銜接整合和統籌發展打下基礎。支付待遇的一致是城鄉醫療保障制度統籌銜接的關鍵因素。若未來新農合的報銷比例達到 50%,即和居民醫保報銷比例 50%一致時,就可以先將新農合和城鎮居民醫保整合在一起,形成城鄉居民醫保。另外,三項制度可以通過社區就醫的醫療保障付費方式、結算辦法、報銷比例等政策,來引導居民的就醫行為。

(四)城鄉醫療保障制度服務的統籌銜接

城鄉醫療保障制度服務的統籌銜接需要服務目錄④醫療保險經辦機構對醫藥服務提供方采取以“三二一”(即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準“三個目錄”,定點醫療機構管理、定點零售藥店管理“兩個定點”和醫療費用結算“一個辦法”)為基本內容的服務管理模式。的一致和談判機制的構建。統一的目錄體系和有效的談判機制是三項制度整合銜接的必備條件,可以降低三項制度分立運行的成本,增強三項制度的融合性和耦合度。因此,目前需要盡快統一三項制度的目錄體系,探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制,建立科學合理的醫療服務價格和醫藥價格形成機制。醫療保險經辦部門參與醫療衛生服務定價會商,構建合理的價格形成機制,是國際上的通行做法,是“第三方付費”機制順利實施的基礎和前提?！?〕由于專業知識的缺乏和信息的不對稱,參保人員在話語權方面處于弱勢地位。而醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體,要充當廣大參保人員利益的維護者和代言人的角色,通過談判,對醫藥提供方進行必要而有效的監督,制約和減少不規范的診療行為和虛高要價。

社區醫療保險管理服務平臺和社區醫療衛生服務平臺在醫保制度中發揮著非常重要的作用。因此,要加快建設以社區衛生服務中心為主體的城鄉社區衛生服務網絡,完善其服務功能,以維護社區居民健康為中心,提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。通過采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施,引導一般診療下沉到基層,逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診,使社區衛生服務中心逐步承擔起城鄉居民健康 “守門人”的職責,順利實現“小病到社區,大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診等制度愿景。

(五)城鄉醫療保障制度環境的統籌銜接

城鄉醫療保障制度環境的統籌銜接,要從機制和治理入手,以農民工和失地農民的醫療保險制度銜接為突破口,探索機制創新和協調各項相關政策。醫療保障體制要適應產權制度和經濟體制的變化,在城市化和工業化的進程中統籌城鄉醫療保障體系的發展。涉及到國家衛生醫療資源配置、醫院管理體制、藥品生產流通市場、公共衛生服務體系、基本預防保健體系的協調與銜接的問題,需要這些外部環境的統籌并改。我們還要完善大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險等政策,使其逐漸整合為統一的補充醫療保險制度,政府作為雇主為公務員投保,其他參保單位和個人自愿選擇參加,享受稅收優惠。統籌協調基本醫療保險、補充醫療保險、城鄉醫療救助、商業健康保險等制度的發展。

新醫改實施方案對此進行了五項改革,包括加快推進基本醫療保障制度建設,初步建立國家基本藥物制度,健全基層醫療衛生服務體系,促進基本公共衛生服務逐步均等化,推進公立醫院改革試點。這五項系統改革,相互支持,相互配套,旨在維持醫療衛生事業的公益性,解決城鄉居民 “看病難、看病貴”的問題,實現 “平時少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花錢”的目標。

四、城鄉醫療保障制度的整合發展路徑

筆者認為,城鄉醫療保障統籌發展的方向是分階段、有步驟地化異趨同,實現以城鄉居民健康受益為導向的國民健康保障制度。短期 (到 2011年)內制度全覆蓋,實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的全面覆蓋;中期(2021年左右)內制度整合銜接,將城鎮居民醫保和新農合并軌統一為城鄉居民醫保,將公費醫療并軌入城鎮職工醫保,接著,將城鄉居民醫保和城鎮職工醫保并軌整合為國民基本醫療保險制度;長期 (2049年左右)內制度轉型發展,實現國民健康保障制度。在當前城鄉差距較大的情況下,實行城鄉一體化的醫療保險制度還需要一個過程。

(一)城鎮居民醫保與新農合整合為城鄉居民基本醫療保險制度

城鎮居民醫保與新農合的財政補貼標準是一致的,兩項制度的繳費單位都是以家庭為參保單位,在待遇標準、費用支付和服務購買方面,具有相同的制度安排。目前不少地方根據當地的經濟發展情況,已經率先合并了居民醫保和新農合,形成了統一的城鄉居民基本醫療保險。由于城鎮居民醫保與新農合的籌資標準存在一定的差距,部分地區整合后的城鄉居民醫保是一種結構分層式的體系,分為兩種繳費檔次、兩種報銷待遇,實際上仍是一個體系兩種制度;只在個別經濟發達地區實現了一種繳費待遇體系的城鄉居民醫保。因此,城鎮居民醫保與新農合的整合,需要充分考慮各地的經濟發展水平和財政承擔能力。目前,新農合的報銷比例為 30%左右,城鎮居民醫保的報銷比例為 50%左右,根據新醫改實施方案,若未來新農合的報銷比例達到 50%時,即和居民醫保報銷比例 50%一致時,就可以無論繳費水平高低,人人享受相同水平的醫療保障和醫療服務,將新農合和城鎮居民醫保真正整合在一起,形成城鄉居民醫保。

(二)公費醫療并軌入城鎮職工醫保

計劃經濟時代的公費醫療制度目前在全國多數地區機關、事業單位依然存在,造成的高額醫療費用及浪費,是對醫療資源分配公平的巨大阻礙,不利于全民平等醫療保障目標的實現。改革或取消公費醫療制度,為擺脫單位管理模式、全面推進醫療社會化管理提供了契機,不但能減少醫療保障制度層級,又能縮小社會群體之間的醫療保障待遇差距,最終促進社會公平與公正。由于公費醫療制度的待遇較高,為了保證改革的順利進行,一方面,應當通過實現機關、事業單位公費醫療向基本醫療保險制度接軌等舉措,促進全民平等醫療保障目標實現;另一方面,又要在此基礎上不斷提升全民醫療保障水平,讓全體民眾均能享受到既公平公正,服務水平又不斷提升的醫療保障。公費醫療并軌入城鎮職工醫保,為建立全民統一的基本醫療保險制度鏟除了最后的制度障礙,有利于實現人人享有相同水平的醫療保障和醫療服務的最終目標。

(三)城鄉居民醫保與城鎮職工醫保整合為國民基本醫療保險制度

在完成將居民醫保和新農合并軌成統一的城鄉居民醫療保險后,繼續推進公費醫療并軌入城鎮職工醫保,并推進城鄉居民醫保與城鎮職工醫保的并軌,構建區域性統一的國民醫療保險制度,〔7〕并逐步向全國過渡,最終實現國民基本醫療保險制度。這需要在職人員具有較強的繳費能力,并在家庭聯結和社會資本的作用下,具有愿意為家庭非就業成員供款的意愿;需要城鄉居民醫保和城鎮職工醫保建立高效的費用支付和服務購買機制;需要醫療服務機構能夠有效地控制醫療費用,提高醫療服務質量。由于經濟社會發展的地區差距,國民醫療保險制度的建立需要考慮區域性和協調性。東、中、西部地區可以分階段、有步驟地實現區域國民醫療保險制度,在此基礎上,通過相應的財政轉移支付機制,拉近區域國民醫療保險制度的繳費標準和待遇水平,實現基本醫療保險的全國統籌,最終構建“無論繳費水平高低,人人享受相同水平的醫療保障和醫療服務”的國民基本醫療保險制度。

(四)國民基本醫保整合發展為國民健康保障制度

維持、改善和增進健康是醫療保障制度的根本目標。目前,世界各國越來越注重醫療保險制度對健康的促進作用,逐步將醫療保險從保大病,發展到兼顧小病,進而發展到保障健康。健康保障所保障的內容,不僅是與減少醫療服務利用障礙有關的項目,而且還包括了預防、保健、康復服務的保障以及其他維護和促進健康的相關保障,如補償因疾病損失的工資收入等。在國民基本醫療保險制度建立的基礎上,還需要對國民醫療保險的內容、項目進行實質性的提升,將醫療保險的保障范圍從疾病治療延伸到預防保健、康復服務以及與健康有關的相關內容,通過激勵機制引導醫療服務提供系統將醫療干預的重點從疾病治療轉向預防保健,改善國民健康水平。另外,還需要將國民基本醫療保險制度與公共衛生、醫療服務和藥品供應等制度實現并軌融合,形成廣義上的國民健康保障制度;建立國民、醫保經辦機構、公共衛生部門、醫療服務機構、藥品供應廠商、社區衛生服務中心、社會第三部門等多方參與的健康管理機制,實現國民平等的健康受益目標。

五、國民健康受益的績效治理體系

制度與經濟績效之間的關鍵問題是,什么形式的制度組合最能促進交換利益。作為健康保障制度的主體,國民通過城鄉醫療保障制度的統籌銜接和整合發展,維持、改善和增進了健康水平。“即使行為個體的選擇被嚴格限制,但如果交換和契約安排能給雙方帶來利益,就沒有必要排除它們。”〔9〕因此,城鄉醫療保障制度的統籌銜接和整合發展過程,需要建立國民健康責任分擔、健康管理參與、健康受益平等的績效治理體系,實現增進國民健康水平的制度目標。

(一)國民健康責任分擔

人群在面臨健康風險沖擊時,通過醫療保險的風險分擔機制來減輕風險損失,維持收入水平和健康資本。由于健康風險的多樣化,健康責任分擔主體也應多元化。在健康影響因素中,遺傳特征占 15%,環境占 17%,與醫療技術和服務相關的占 8%,個人行為和生活方式占 60%。因此,個人應對自己的健康承擔主要責任。但由于社會經濟狀況的影響,導致個體之間、群體之間的健康狀況存在較大差距。這就需要政府積極介入,強化政府財政責任,推動全民醫保;需要社會互動參與,構建社會健康管理參與機制;需要不同層次醫療服務機構在預防、治療、康復等健康鏈條中的協同合作,致力于健康保障的共同目標。國民健康責任分擔主體的多元化,促進了城鄉醫療保障制度之間的統籌銜接和整合發展。

(二)國民健康管理參與

健康管理在廣義上是指對個人或人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估以及預測和預防的全過程,其宗旨是調動個人及集體的積極性,有效地利用有限的資源來達到最大的健康改善效果。在狹義上是指醫療保險機構在為被保險人提供醫療服務保障和醫療費用補償的過程中,利用醫療服務資源或與醫療服務提供者的合作,所進行的健康指導和診療干預管理活動。隨著健康責任分擔主體的多元化,在人群健康管理的鏈條上,也需要建立城鄉居民、醫保經辦機構、公共衛生部門、醫療服務機構、藥品供應廠商、社區衛生服務中心、社會第三部門等多方參與的健康管理機制;通過醫療保險的契約治理,實現醫療保險的健康保障功能,達到多元主體的共容利益;發揮多元互動參與的合作收益,優化城鄉醫療保障資源的配置,提高城鄉醫療保障制度的健康保障效果,改善和增進城鄉居民的健康水平。

(三)國民健康受益平等

城鄉醫療保障制度統籌銜接和整合發展的終極目標是健康績效的提高。國民健康受益的平等即“同病同待遇”是醫療保障制度發展的追求目標?！巴⊥觥毙枰青l各項醫療保障制度之間的逐步整合并軌,最終實現統一的基本醫療保障制度。在中國市場經濟轉軌時期,城鄉收入差距擴大,城鄉醫療保障失衡,城鄉健康水平差異主要來自于收入 (關聯營養等)、醫療服務的可及性 (醫生和醫療設備的配備、醫藥的供給等)、公共衛生設施 (安全飲用水和衛生排污等系統)方面的不平衡。為促進健康平等,需要改進醫療保險籌資機制和償付結構,加大政府財政補貼力度和公共衛生投入,重視農村醫療衛生資源配置。總之,國民健康受益平等是國民健康保障的最終目標,無論繳費水平高低,人人享受相同水平的醫療保障和醫療服務。

〔1〕[美 ]道格拉斯·C·諾斯.制度、制度變遷與經濟績效 〔M〕.劉守英譯.上海三聯書店,1994.7.

〔2〕[美 ]馬克·格蘭諾維特.鑲嵌:社會網與經濟行動 〔M〕.羅家德譯.社會科學文獻出版社,2007.69,11.

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〔4〕易憲容.交易行為與合約選擇 〔M〕.經濟科學出版社,1998.220.

〔5〕王東進.把握新機遇,應對新挑戰,促進新發展 〔R〕.欽州:第三屆和諧社會與醫療保險論壇材料,2009-05-22.

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(本文責任編輯 謝蓮碧)

C913

A

1004—0633(2010)01—0090—06

本文系國家社會科學基金項目《統籌城鄉基本醫療保障體系研究》研究成果 (項目編號:08BJY039)。

2009—07—24

翟紹果,中國人民大學勞動人事學院博士研究生;

仇雨臨,中國人民大學勞動人事學院教授,博士生導師。北京 100872