低濃度丁卡因復合嗎啡在剖宮產硬膜外術后鎮痛中的應用

林均練,袁錫金,李紀棠,何國良

(江門市新會區會城醫院麻醉科,廣東 江門 529100)

丁卡因為長效酯類局麻藥,麻醉強度大,時效長,傳統觀點認為丁卡因毒性大并且運動神經阻滯明顯,因而很少用于硬膜外術后鎮痛。初步研究表明[1-2]丁卡因用于術后鎮痛效果可靠。筆者自 2008年 8月至 2010年 1月,將低濃度丁卡因復合嗎啡用于剖宮產硬膜外術后鎮痛,麻醉效果良好,并發癥少見,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 ASA I-Ⅱ,年齡 22-36歲,38周妊娠以上的 120例孕產婦隨機分為兩組,每組 60例。I組鎮痛藥液配方:0.01%嗎啡 +0.005%氟哌利多 +0.06%丁卡因(注射用鹽酸丁卡因粉劑,浙江三九邦而康藥業有限公司生產,規格 50 mg/支,批號:200809052);Ⅱ組:0.01%嗎啡 +0.005%氟哌利多 +0.125%丁卡因。

1.2 方法 術前用藥物均為肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品 0.5 mg。入室后左側臥位行 L2-3椎間隙穿刺,行腰麻硬膜外聯合阻滯(CSEA),穿刺成功后于蛛網膜下腔尾向注入混合液[0.5%丁卡因 1 ml+腦脊液(CSF)0.5 ml]1.5 ml,然后頭向置入硬膜外導管 3-4 cm,硬膜外麻醉藥為 1%利多卡因 +0.15%丁卡因混合液,調整阻滯平面為 T5±1。關腹時按組于硬膜外腔給予相應的鎮痛藥液配方 6 ml,術畢按組接相應鎮痛藥液配方的 PCA鎮痛泵,容量為 100 ml。輸注背景 2 ml/h,bolus為 0.5 ml,鎖定時間為 10 min。

1.3 觀察項目 分別于鎮痛開始后 4 h、8 h、16 h、24 h、48 h觀察記錄以下指標:①鎮痛評分:采用視覺模擬評分方法(VAS):0分 =無痛,10分 =不能忍受的劇烈疼痛。②鎮靜評分:采用 Ramesay鎮靜評分:1分為不安靜,煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡但能聽從指令;4分為睡眠狀態,可喚醒;5分為對呼喚反應遲鈍;6分為深睡狀態,呼喚不醒。其中 2-4分為鎮靜滿意,5-6分為鎮靜過度。③采用改良 Bromage評分評價下肢運動阻滯程度:0分為無阻滯運動,腿伸直可從床上抬起;1分為不能抬起伸直的腿,只能屈膝;2分為不能屈膝,只能活動踝關節;3分為不能活動踝關節。④副作用:記錄 48 h內有無頭暈頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、下肢麻木以及呼吸抑制。

1.4 統計學分析 數據用均數 ±標準差表示,采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病人年齡、性別、體重差異均無統計學意義。

2.2 兩組病人鎮痛期間各時段 VAS評分及鎮靜評分差異無統計學意義(P＞0.05)。I組術后 8 h、16 h、24 h和 48 h Bromage評分比 Ⅱ組明顯低 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組病人各時間點評分(x±s)

2.3 Ⅱ組下肢麻木病人比 I組明顯增多。見表2。

表2 兩組病人副作用發生率比較[例(%)]

3 討 論

丁卡因為長效酯類局麻藥,麻醉強度大,時效長,傳統觀點認為丁卡因毒性大并且運動神經阻滯作用明顯,因而很少用于硬膜外術后鎮痛。蔣鵬飛等[1]認為 0.125%丁卡因能達到滿意的效果。也有報道[2]0.1%丁卡因用于術后鎮痛效果可靠。丁卡因通過阻斷脊神經對痛覺的傳導而產生鎮痛作用,單獨使用丁卡因的血藥濃度要控制在較高水平才能實現滿意鎮痛,而丁卡因復合嗎啡可以發揮協同增效作用,既能提高鎮痛鎮靜效果,又降低丁卡因的使用量,減少不良反應發生。本研究兩組病人鎮痛期間各時段 VAS評分及鎮靜評分差異均無統計學意義(P＞0.05),兩組各時間段內 VAS評分均小于 3分,說明兩組均獲得了滿意的鎮痛效果。丁卡因的毒性反應主要表現為頭暈、耳鳴、心律失常等,本研究沒有觀察到毒性反應發生;在丁卡因安全劑量下的靶器官毒性反應及特殊毒性的評價研究中,證明其毒性與利多卡因相當,低于布比卡因[3]。0.125%丁卡因對運動神經的作用相對于相同濃度羅哌卡因和布比卡因未表現出顯著的運動神經阻滯。低濃度丁卡因也具有類似羅哌卡因樣感覺、運動神經阻滯分離的特性,可以達到有效的阻滯痛覺神經的目的。本研究 I組術后 8 h、16 h、24 h和 48 h Bromage評分比Ⅱ組明顯降低,Ⅱ組下肢麻木病人比 I組明顯增多,表明 0.06%丁卡因運動神經阻滯程度更低,而頭暈頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制發生率沒有差別。

通過臨床觀察,0.06%丁卡因復合嗎啡用于剖宮產硬膜外術后鎮痛也可達到良好的鎮痛效果,且安全、可靠、副作用少,值得在臨床上推廣應用。

[1] 蔣鵬飛,張先政,許斌兵.鹽酸丁卡因粉劑與布比卡因用于硬膜外術后鎮痛的比較[J].廣西醫學,2005,27(3)∶410.

[2] 宮本航,張紅光.丁卡因硬膜外鎮痛的臨床觀察[J].中華麻醉與鎮痛,2001,3(3)∶5.

[3] 美國麻省總醫院.王俊科,王多友,王風學,等,譯.臨床麻醉手冊[M].5版.沈陽:遼寧科學技術出版社,1999∶184.