國外執業醫師監管與考評文獻的情報學分析

張紅麗，劉 巖

（山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東 濟南 250062）

執業醫師是醫療機構醫療行為的具體實施者，是提高醫療服務質量、保障公眾及時方便獲取優質醫療服務的關鍵行為人。歐美等西方國家對執業醫師的監督管理和考核評價已有上百年歷史，充分借鑒國外執業醫師監管與考評方面的成功經驗與做法，對減少我們重復實踐探索、避免重走國外同行的彎路、加快我國執業醫師監管與考評的現代化步伐具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究方法

本研究采取文獻回顧及情報學分析的方法，收集、整理并分析國外關于執業醫師監管與考評方面的文獻信息，并進行概括和總結。

1.2 技術路線

1.預檢文獻，確定檢索策略；2.檢索數據庫，收集文獻；3.剔除不相關文獻，保證文獻的相關；4.確定文獻，查閱全文收集相關信息；5.根據內容進行情報分析并提煉；6.結合相關知識，對文獻分析結果進行科學合理的概括。

1.3 檢索策略

利用PUBMED、Medline光盤及EMCC等外文文獻數據庫，采用以下檢索策略：“Physician*” and (“organiz*”or“administ*”or“supervis*”or“govern*”or“evaluat*”or“performance”or“examin*” or “manage*”or“beh-avior”)，收集到相關文獻4367篇；經文獻去重、主題相關篩選，最終確定102篇文獻為研究對象。

2 國外執業醫師監管考評的情報分析結果

2.1 執業醫師的監管組織

專業組織在醫師管理中發揮了重要作用。文獻資料顯示，國外行業協會或專業學術組織如醫師協會、醫師專業援助委員會、醫師工會、病案管理協會、醫師心理支持與監督小組、醫師工作小組等在醫師管理中起了重要作用。2001年英國成立的國家臨床評估局(National Clinical Assessment Authority)[1]，在醫師監管方面更多地承擔了一些管理和評價職能，其工作模式、監管內容、工作成效等多個方面都有可借鑒之處。

2.2 執業醫師監管方式

2.2.1 參與式風險管理

將醫生納入到風險管理實踐中，能夠提高管理效能與醫師的風險意識，督促醫師遵循實踐指南。在澳大利亞，參與式風險管理主要通過醫生間交流、病人與醫師的交流、不良醫療結果的管理、治療安排、診斷處方/治療這六個環節進行[2]。

2.2.2 激勵式管理

激勵可以劃分為三種類型：一是精神激勵，如專業、使命感等；二是社會精神激勵，如榮譽授予、工作環境改善等；三是經濟激勵，如薪水、獎金等。醫師表現受這三種激勵的共同影響而不是僅受單一激勵的影響。其中物質與經濟獎勵對招募新人更有影響，而社會精神獎勵對挽留人才、減少人才流失影響更大。

2.2.3 自我管理

文獻資料顯示，醫師的自我管理是一個比獎勵制度更強有力的激勵措施。一份初級保健醫師的調查研究結果證明，既往采用的獎勵制度在分配和形成的工作氛圍上有一定的缺陷，權力下放的自我管理更具有強大動力[3]。

2.3 執業醫師監督管理的內容

2.3.1 醫師診療質量的管理

（1）臨床決策的控制管理：雙醫師定期審查病例是改變大多數執業醫師不例行檢查自己結論習慣的有效控制措施[4]。“晨間報告”對于全科醫生而言，也是能夠獲得各種條件下的診療管理的相關信息，并能促進全科醫師和住院醫師加強溝通的一種有效方式。（2）診斷檢查項目的控制：醫生開的診斷檢查項目現在日益增多，但是很多檢查根據既定的、循證的規則來看并非是必要的。對其進行干預的策略包括以下元素：醫生個人反饋報告（其中包括與同事進行比較的信息）、國家循證醫學指南、全面質量管理小組（提高質量為主旨）的例會等。（3）循證醫學干預：對參與循證醫學干預的醫師而言，均認為這種干預是一種實用的方法。循證醫學的干預活動給醫療實踐提出了更科學的建議，促進了當事人與其他專家的互動。

2.3.2 醫師工作效率的管理

醫師工作效率的提高可以采用以下措施：減少不必要的官僚作風，合理的配給醫療管理資源，提高醫生在資源管理中的參與，增強激勵機制，確定和建立評價基層醫療產出的標準，以及通過一個由公共衛生管理機關主辦的醫療培訓的鼓勵政策等[5]。

2.3.3 醫師道德倫理的管理

在這方面主要有企業建議的管理準則和醫學專家建議的管理準則。醫療技術協會(Adva Med)的創建是為了指導醫師的倫理互動，建立聯合衛生人類服務總檢察署，促進醫療設備行業的道德與法律的結合。美國骨外科學會(AAOS)于2006年5月起草了專業標準的建議，建議應采取強制性最低標準。此將有助于建立道德倫理管理的醫師行業關系。

2.3.4 醫師負性行為的管理

負性行為亦稱破壞性行為，通常包括煽動、破壞、挑釁等。它能夠引起緊張、焦慮、沮喪和憤怒，阻礙交流和協作，導致本可避免的醫療失誤和其他問題。衛生部門需知道其重要性，很好的調查了解其原因，組織有針對性的教育和培訓計劃，減少負性行為發生的可能性。同時應制定適當的政策、標準和程序來有效地處理這個問題，提高規范行為的標準，提高醫護隊伍溝通的整體效能[6]。

2.3.5 醫師工作壓力與工作滿意度的管理

有監督和心理洞察能力的醫師支援小組，為減輕醫療工作的負擔和預防失落感及醫生損害提供了一個簡單而有力的幫助。德國的研究證實，繼續學習機會、職業安全感、行政管理范圍、同事間關系以及能否獲得專業技術等是影響醫師工作滿意度的因素。在美國職業安全感、財政獎勵、與同事的互動交流與合作關系管理等是影響整體工作滿意度的重要指標[7]。

2.3.6 醫師雙重執業的政策和監管

國際上關于雙重執業的監管辦法存在較大差異。許多國家允許醫師雙重執業，但會有不同的規定防止或減輕其可能產生的不利后果。由于政府追求的往往是最大服務質量，因此醫師雙重執業一方面可以通過政府干預限制，另一方面也可由私營醫療機構提供同類同質的服務來加以影響。奧地利和意大利已經在實行這種辦法。而英、法等國則實行雙重執業醫師雙重工作所得最大收益設限制。另外為公共部門的醫師提供更高的薪金、津貼或其他福利待遇或許可以阻礙雙重執業，葡萄牙和西班牙都選擇這種方式應對雙重執業。而德國和愛爾蘭則使用允許醫師可在公共部門進行某些私人執業的方法應對雙重執業[8]。

2.3.7 醫師年齡、性別的管理

（1）有認知障礙的老年醫師的管理：在醫護標準中，應對有認知障礙的醫師做與年齡有關的檢查，并嚴格規范對他們所發生醫療失誤后的評估。最終決定醫師是否能繼續他們的事業的因素是能力，而不是因為年齡而強迫退休[9]；（2）要有針對女醫師的管理計劃；（3）婦女和少數民族在醫療管理中代表性不足，對此要予以鼓勵和支持。這也必然會對醫療管理中婦女與少數民族的管理有一定影響。

2.3.8 醫師繼續教育與職業發展管理

（1）醫生業務培訓的管理：由選定的監督員對學員的臨床和學習表現進行檢查并認證，監督員的報告每半年一次提交給醫學專科學院、研究生醫學研究院或衛生部和培訓委員會等各個機構[10]。（2）可持續職業發展管理：可持續職業發展(CPD)在英國已經形成了獨立的、備受醫生關注的領域，它對個人和組織都有重要意義。可持續執業發展主要是通過繼續教育的形式來完成的[11]。（3）醫生職業生涯的管理：由于醫生的工作壓力容易導致工作倦怠，因此組織管理部門應考慮建立減少醫生倦怠情緒的組織環境。在塑造醫生職業生涯中，管理者需要考慮包括新醫師雇員加入該組織、生產力指標、對安全問題的回應、行政和政策問題、多樣性和成長機會等在內的關鍵問題[12]。

2.4 執業醫師考核評價的方法[13～14]

2.4.1 醫師自我評估

主要包括臨床實踐能力，如診斷檢查、治療方案、管理復雜醫療問題的患者等；病人的社會心理學如疾病心理學等方面的管理；人文與醫患溝通，如溝通的有效性與尊重病人的權利；個人職業發展的自我管理等。根據調查結果顯示，醫生準確地進行自我評價的能力有限，現在對醫生的職業發展和能力評估可能需要更多的依靠外部評價。

2.4.2 病人評估

主要包括人文、溝通、病人滿意度、投訴等方面。采用病人反饋的方法有個前提，即病人能判斷人際關懷等方面的質量，而且所用的評估技術能準確獲得病人的意見。盡管病人和醫生對于治療的質量有不同的觀點，但是沒有誰比病人更適合去評價人際關懷的表現。

2.4.3 醫療同行/同事/咨詢醫師評估

與醫師自我評估方面相同。但醫生對自己或自己的同事表現的評估在實際表現上代表性不夠好，因此同行評價作為績效評估通常是不可靠的。

2.4.4 非醫療工作者評估

非醫療工作者包括人文、溝通、團隊合作以及醫療行業外的有關人員所做出的對醫師工作的評估評價。

2.5 執業醫師考核評價的內容

2.5.1 醫師專業技能評估

醫師專業技能評估是指一系列直接或間接的對醫師臨床診斷治療技術和能力的考核措施。通過系統和標準化的分析有助于醫師綜合能力的評估，但它們只能作為評估的一部分。隨著培訓和臨床實踐的深入，醫師的理論和實踐技能都變得更加多樣化。就目前而言還沒有一種方法可以對醫師臨床技能的高風險進行評估[15]。

2.5.2 醫師的業績評估

包括生產率、相對價值、費用、收治人數/工作時數等方面的定性與定量評價[16]。

2.5.3 醫師人文素質的評估

人文素質的指標表現在人性博愛、人道行為與人道醫師。人道的醫師有四個獨特的品質特征：技術能力、仁慈的態度、人文理念知識、人文的行為。醫生的人文素質評價還必須包括態度、知識和行為等形式的測試。測試醫師某一人文特征具備，并不能確保其他領域的能力和知情同意要求的知識之具備，如不能保證具備與病人有效討論問題的能力一樣。管理者強調人道醫師的培養，重在提升醫師在臨床上的人文和溝通技巧[17]。

3 研究小結

臨床醫師監管大多依靠行業協會或專業學術組織。國外的專業組織如醫師協會、病案管理協會、醫師協助委員會，以及英國國家臨床評估局等，在執業醫師的監督管理中發揮了重要的作用，有許多值得我們學習之處。

臨床執業醫師監管的內容涉及到專業組織、參與方式、激勵管理、質量控制、倫理道德、工作壓力與滿意度、技能與人文培訓管理等多個方面。針對醫師的薪酬激勵，是激勵式管理文獻中討論較多的一種管理策略。醫療質量控制管理研究中亦涉及到執業醫師的多個方面。此外，醫師的道德倫理管理、醫師工作壓力與滿意度管理因其有顯著成效，已日益成為醫師監管的重要研究領域。

發達國家對執業醫師擁有較系統、規范的監管體系，研究文獻豐富；但他們各自采用的標準和內容各不相同，以致于所采用的監管考評方法也因國情不同而異。我國醫師監管考評工作，應從本國國情出發，借鑒國外優秀經驗，探索我國執業醫師監管考評的創新之路。

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