極小劑量羅哌卡因頸叢神經阻滯中毒反應一例報告

杜 津 劉宗民

1 病例報告

患者 女，42歲。主因發現頸部腫塊2個月余，于2008年11月15日入院。患者于2個月前發現頸部腫塊，并伴有食多易饑，怕熱多汗，體質量減輕5 kg，情緒易激動，偶發房性早搏。體格檢查：血壓17/10 kPa，脈搏110次/min，頸部增粗，觸診甲狀腺彌漫性增大，未觸及結節，甲狀腺處可聞及血管雜音。實驗室檢查：血、尿、便常規及肝腎功能未見異常，血T35.62 nmol/L，T4187.38 nmol/L。局部彩超示：甲狀腺彌漫性腫大，內部血流豐富。入院診斷為原發性甲狀腺功能亢進癥。入院后給予碘劑治療，2周后甲狀腺變硬、縮小，擇期行右側頸叢神經阻滯麻醉下甲狀腺次全切除手術。入手術室后常規監測，吸氧，開放靜脈，血壓15/10 kPa，脈搏96次/min，呼吸19次/min，脈搏血氧飽和度（SaO2）0.98。用C4一針穿刺法[1]，常規消毒鋪巾，用6G針頭于右側C4橫突處穿刺，垂直進針，針尖觸及骨質后回抽見鮮血，退針少許，再回吸無血、無腦脊液后，緩慢推注0.375%羅哌卡因，患者即刻出現煩躁，語無倫次，呼吸緊迫急促，很快出現四肢及面部肌肉顫搐，隨后意識喪失，呼吸淺弱，血壓15/10 kPa，脈搏100次/min，呼吸10次/min，SaO20.85。立即停止注藥，此時僅注入0.375%羅哌卡因約1 mL。隨即面罩加壓給氧、人工呼吸、靜脈注射安定5 mg，抽搐停止，血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度均正常，10 min后自主呼吸平穩，30 min后患者完全清醒，送回病房，手術改期進行。

2 討論

根據患者神經阻滯中出現的癥狀，考慮為局麻藥中毒。本例在注藥前回抽有血，后退針少許，回抽無血后再注局麻藥，注藥后即刻出現中毒癥狀。本例刺破血管后退針在其附近注藥，麻藥仍有可能經血管破損處直接吸收入血，且注藥時由于推力關系針尖也可能移位，再次進入血管，極易在注藥后即時發生嚴重中毒癥狀。所以，在進行頸叢神經阻滯時，刺破血管后應退出重新穿刺，且注藥前及注藥期間回吸至關重要。

局麻藥中毒反應主要是局麻藥誤入血管所致。頸深叢神經阻滯與穿刺針誤刺相關的嚴重并發癥明顯多于頸淺叢神經阻滯[2]。不同于其他部位局麻藥吸收后經體循環稀釋，需累計一定劑量后產生毒性反應，椎動脈直接向神經中樞供血，少量局麻藥經椎動脈入血進入腦循環，即可在中樞神經達到中毒劑量。Durrani等[3]依據腦循環、椎基循環和心排血量三者之間的關系以及局麻藥的藥理、毒理作用，推算局麻藥誤入椎動脈內的中毒劑量為誤入靜脈中毒劑量的1.5%。本例僅注入0.375%羅哌卡因1 mL便出現了中樞毒性反應，也可能是由于誤入頸動脈或椎動脈所致。楊序恒[4]報道1例頸總動脈注入1%普魯卡因5 mL致患者驚厥。Korevaar等[5]報道給1例體質量75 kg的患者行頸叢神經阻滯時僅18 mg利多卡因誤入椎動脈就引起了驚厥。Scott等[6]報道，丁卡因2.5 mg誤入椎動脈即產生了中樞毒性反應。因此，行頸叢神經阻滯時一旦誤入椎動脈，極少量的局麻藥也可引起嚴重的毒性反應，應引起足夠的重視。

[1]劉俊杰,趙俊主編.現代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1996:597-598.

[2]Pandit JJ,Satya-Krishna R,Gration P.Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy:a systematic review of complications[J].Br J Anaesth,2007,99(2):159-169.

[3]Durrani Z,Winnie AP.Brainstem toxicity with reversible lockedinsyn-drome after intrascalene brachial plexus block[J].Anaesth Analg,1991,72(2):249-251.

[4]楊序恒.頸總動脈注入普魯卡因致驚厥1例[J].臨床麻醉學雜志,1988,4(3):181-182.

[5]Korevaar WC,Burney RG,Moore PA.Convul-sions during stellate ganglion block:a case report[J].Anaesth Analg,1979,58(3):329-330.

[6]Scott DL,Ghia JN,Teeple E.Aphasia and hemiparesis following stellate ganglion block[J].Anaesth Analg,1983,62(6):1038-1040.