鼻內鏡下經口咽入路切除顱底腫瘤患者的護理

梁 靜

(天津市環湖醫院,天津 300060)

侵及顱底的頭頸腫瘤部位深,解剖關系復雜,常累及重要神經血管,手術涉及多學科領域,操作時間長,創傷大,且并發癥較多〔1〕。本文總結我科2002年10月至2008年12月57例鼻內鏡下經口咽入路切除顱底腫瘤切除術患者的圍手術期護理的臨床資料,分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者57例,男 34例,女 23例;年齡9～62歲,平均 43歲。其中斜坡脊索瘤31例,寰枕畸形5例,嗅神經母細胞瘤8例,骨化纖維瘤5例,纖維血管瘤4例,顱咽管瘤3例,尤文氏肉瘤1例,均經影像學和病理學確診。

1.2 手術方法 患者需在經口或氣管切開麻醉插管全身麻醉下手術,并進行控制性降壓。常規應用0°鼻內鏡經口咽進行手術操作,根據腫瘤累及的范圍,將懸雍垂牽開,切開咽后壁黏膜和肌肉,完整切除瘤體。手術時間2～4 h。

1.3 結果 57例患者術后癥狀均有所改善,無腦脊液漏、顱內感染、口咽及鼻腔炎癥等并發癥發生,術后10～20 d出院。出院后3個月隨訪復查影像學資料未見異常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于腫瘤部位在顱內,病程較長且臨床表現突出,患者對手術效果表示懷疑,擔心術后并發癥以及治療費用。加上部分患者因疾病影響出現聽力下降,患者往往表現為焦慮、恐懼、自卑。我們對患者的感受表示理解與同情,與患者多接觸、多溝通,了解其心理狀態,耐心傾聽患者的傾訴,鼓勵患者將內心的顧慮講出來,向患者解釋不良的情緒會對手術治療產生不良的影響,以利于保持患者情緒的穩定;另一方面,多途徑向患者介紹疾病的相關知識,麻醉方式、手術的必要性,介紹成功病例,說明內窺鏡輔助下手術有利于彌補顯微鏡下手術的不足。鼓勵家屬或親朋好友多與患者溝通,給予更多的支持和關心,使患者保持心情舒暢,以積極的態度面對手術治療〔2〕。

2.1.2 病情觀察 患者入院后,嚴密觀察患者意識狀態,表情是否淡漠;瞳孔大小,對光反射靈敏度,球結膜是否水腫;體溫、血壓、脈搏、呼吸變化、肢體活動情況及有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。必要時遵醫囑給予脫水藥物治療。

2.1.3 營養支持 患者全身抵抗力低下,對手術的耐受力差,影響組織的修復,鼓勵患者進食營養豐富,易消化的高蛋白、高熱量飲食,對食欲差或進食困難者,靜脈補充營養,改善營養狀況,為術后恢復奠定基礎。

2.1.4 做好術前特殊準備 除一般的常規術前準備外,由于患者是經口咽入路,重點做好口咽及鼻腔的清潔。術前1周即開始口腔的清潔和消毒工作,用0.05%洗必太液漱口4次/每日,早晚刷牙。用0.9%NS加慶大霉素8萬單位,沖洗鼻腔4次/每日,0.5%氯霉素眼液滴眼、滴鼻4次/每日,再根據鼻腔細菌培養加藥物敏感試驗結果,全身應用抗生素2天。

2.1.5 健康教育 收集病史資料,協助患者做好術前各項檢查,保證充足睡眠,訓練臥床排便,指導有效的咳嗽方法,做好安全防護,防止意外發生。告知術前準備的內容、目的及注意事項,并評估宣教效果。參加醫師術前討論,了解病變部位、手術方式及修復方法,制定相應有預見性的護理措施。

2.2 術后護理

2.2.1 臥位 對全麻術后尚未清醒的患者,去枕平臥位,頭偏向一側。保持呼吸道通暢,以免嘔吐物逆流入氣管;若患者已清醒,又無休克癥狀,可采用頭高15～30°斜坡臥位,以利于顱內靜脈回流降低顱內壓。顱后窩手術后清醒的患者,取側臥位,利于口腔分泌物引流,防止誤吸和窒息。翻身時應防止頭部扭屈。

2.2.2 顱內癥狀的觀察與護理 對顱內癥狀的觀察是所有內鏡顱底腫瘤術后護理觀察中的重點,72 h內密切觀察患者的意識狀態和神經系統體征,注意神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體活動、視力、視野及顱內高壓癥狀。術后24 h為血腫高發期,72 h為創傷組織水腫期,逐漸加重達到高峰,術后1周為腦水腫期。血腫和水腫均引起顱內壓升高,導致腦疝而危及患者生命。

2.2.3 呼吸道管理 口咽入路手術患者術中需行氣管切開術,行氣管切開的患者,注意保持氣道通暢,氣管套管口用人工鼻覆蓋,及時吸出分泌物,定時予以氣道濕化及清洗內套管,防止分泌物結痂堵塞氣道,注意更換氣道口的敷料。顱底手術后碘仿紗條填塞鼻咽腔1周,易引起肺氣體交換減少。故對老年或虛弱患者及時監測血氣分析,術后常規給氧可提高動脈血氧飽和度,有利于腦功能的恢復,氧流量1～2 L/min,氧濃度30%左右。超聲霧化吸入,0.9%氯化鈉注射液10 mL加沐舒坦15 mg或0.9%氯化鈉注射液10 mL加呋塞米20 mg交替使用,3次/天,以稀釋痰液及減輕呼吸道黏膜水腫。本組患者痰液清澈、稀薄、泡沫狀,量少、無味,聽診肺部為清音,氧飽和度 1.00。術后 7 d試堵管5 h,患者呼吸平穩,拔除氣管套管。

2.2.4 頸部護理 斜坡脊索瘤患者因腫瘤將斜坡顱骨部分破壞,環椎前1/3缺失,頸部穩定性欠缺,為防止頸椎移位影響呼吸,翻身時采取軸式方法,使頭、頸、胸保持一水平線。患者活動時佩戴頸圍,其高度適宜,保證頸椎處于中間位。仰臥位時枕頭置于頸后,使頸部有依托,而且頸部的肌肉可以充分放松休息;側臥位時枕頭置于肩上和頭后,保證頸部肌肉的平衡,使頸椎保持中間位,保持呼吸平穩。術后第9 d患者方可佩戴頸圍坐起在床上活動,術后12 d在家屬攙扶下可下床行走。

2.2.5 口腔護理 鼻腔和口腔黏膜愈合較快,但術后更應做好口腔護理,保持口腔和鼻腔的清潔。清醒患者術后1周內勿用牙刷刷牙,用3%過氧化氫進行口腔護理4次/天,嚴格無菌操作,擦試動作輕柔,特別注意切口和硬腭處,進食后及時清潔口腔,并隨時含漱0.03%洗必泰、2%的硼酸溶液。由于患者的口水不能下咽,所以都從口角流出,容易引起口角糜爛,我們采用涂四環素軟膏予以保護,效果良好,并保持口唇濕潤,防止口唇干裂。口腔入路手術的患者因切口在咽后壁部位較深,不能直視觀察,須觀察患者口腔分泌物是否帶血性,囑患者勿劇烈咳嗽,防止傷口裂開,及時吸出痰液;并經常詢問患者咽部有無不適,如疼痛、憋氣等。

2.2.6 飲食護理 口腔入路手術患者因無法進食,而術后需要營養支持,需術中預先纖維喉鏡引導下留置鼻飼管。術后保持鼻飼管的位置至關重要,一旦脫出將無法再次置管。向患者講解鼻飼的重要性,將管道固定妥當,鼻腔近端粘貼在頰部,遠端盤曲固定在頭部,這樣頭部活動時不會因抻拉而誤拔鼻飼管〔3〕。于術后12 d拔除鼻飼管,術后次日進流質飲食,第3天進半流質飲食,以后逐漸過度到普食。對因后組顱神經術中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者,術后禁食3天后試飲水,并備好吸痰器,以防誤吸而窒息。無嗆咳者方可進流質飲食;若出現嗆咳,應暫時給于鼻飼飲食,待吞咽功能恢復后方可進食。

3 小結

顱底腫瘤手術是高風險、較復雜的手術,手術的成功除了醫生嫻熟的技術外,術前針對性地做好心理護理及術前準備,術后嚴密觀察和細致的護理,及時采取有效的護理措施預防及處理各種并發癥(如顱內壓增高等)。尤其是由經口入路,口腔護理特別重要。手術前、后口鼻咽腔的清潔是防止感染的關鍵。術后由于口咽及軟腭黏膜水腫、疼痛,在注意清潔的同時,應注意進食的時間并避免誤吸,必要時給予鼻飼,減少傷口裂開。

〔1〕謝燕芳.侵及顱底的頭頸腫瘤患者圍術期護理[J].護理學雜志,2006,21(2):12

〔2〕陳水英,許耀東.內窺鏡輔助下側顱底腫瘤切除術的護理[J].臨床護理,2008,14(20):90-92

〔3〕周策,王梓凌,趙雪平,等.長期鼻飼勻漿膳食的老年患者單次鼻飼量和鼻飼間隔時間的觀察[J].中國康復,2007,22(3):210-211