阿托伐他汀對進展性腦梗死進展時間及神經(jīng)功能的影響

李 森 范愛琴 馮書現(xiàn) 景宏源

河南登封市第二人民醫(yī)院 登封 452470

他汀類藥物在缺血性腦卒中一、二級預(yù)防中可降低其發(fā)生率20%～40%,但部分研究認(rèn)為缺血性腦卒中急性期應(yīng)用他汀類藥物不能改善預(yù)后[1-3],進展性腦梗死是缺血性腦卒中的一種類型,本研究觀察阿托伐他汀對進展性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的影響,探討其在進展性腦梗死治療中的地位。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2005-01～2008-12入院的進展性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)顱腦CT檢查證實診斷并排除腦出血、腦腫瘤;(3)發(fā)病48h內(nèi),年齡＜70歲;(4)前循環(huán)梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重腸胃疾病可能影響藥物吸收者;(2)對他汀類藥物過敏者;(3)有明顯的肝腎功能或心肺功能障礙者; (4)既往有腦部器質(zhì)性疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙者;(5)符合溶栓條件者。符合入選標(biāo)準(zhǔn),不具備排除標(biāo)準(zhǔn)者以隨機數(shù)字表的方法隨機分為對照組43例和他汀治療組43例(簡稱治療組)。2組入選者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、發(fā)病到入院時間等方面比較無明顯差異。

1.2 治療方法 對照組NS 250m l+奧扎格雷針80mg,1次/d靜滴,14d后改用丁咯地爾針,低分子肝素鈣針5000U, q12h皮下注射,連用5d,NS 250m l+復(fù)方丹參針20m l靜滴, 1次/d,NS 250m l(或5%NS 250m l)+胞磷膽堿針0.75g,1次/d靜滴;阿司匹林片100mg,1次/d口服。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上,加用阿托伐他汀片(阿樂,北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20mg,入院后立即口服,而后1次/d口服,連用4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能缺損程度評分:由同一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(N IH SS)記分法的評分標(biāo)準(zhǔn)對入選患者在入院時(N IHSS 1)、進展停止時(NIHSS 2)及發(fā)病4周時(NIHSS 3)進行評分。(2)發(fā)病至癥狀達高峰時間。(3)血清酶學(xué)指標(biāo):患者入院后次日及發(fā)病4周后空腹查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及肌酸激酶(CK)。正常值A(chǔ)LT＜40U/L、AST＜30U/L、CK＜174U/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院后神經(jīng)功能缺損評分比較 均有明顯增加,治療4周后評分均減少,差異比較見表1。對照組N IHSS1與NIHSS2比較,u=7.89,P＜0.01;對照組N IH SS3與N IHSS1比較,u=0.371,P＞0.05;對照組與治療組N IHSS1比較,u=0.27,P＞0.05;對照組與治療組N IHSS2比較,u= 0.84,P＞0.05;對照組與治療組N IHSS3比較,u=2.53,P＜0.05;治療組NIHSS2與NIHSS1比較,u=6.65,P＜0.01;治療組 N IHSS3與N IHSS1比較,u=2.82,P＜0.01。從表1看到2組患者入院后癥狀均進展,但進展達峰時間有所不同。治療組(43例),NIHSS達鋒時間(107.11±26.86) h,對照組(43例),N IHSS達峰時間(118.65±28.75)h。

表1 2組患者不同時間點N IHSS評分比較(±s)

表1 2組患者不同時間點N IHSS評分比較(±s)

組別 n NIHSS1 N IHSS2 N IHSS3對照組 43 4.11±2.37 9.92±4.21 3.96±1.91治療組 43 4.25±2.41 9.24±3.22 3.00±1.59

2.2 不良反應(yīng) 所有患者治療后血清ALT、AST、CK均在正常值范圍,無1例過敏、肌痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

進展性腦梗死是腦血栓形成的重要類型,由于其臨床呈漸進性加重和沒有有效的治療方法的特點,若溝通不到位,極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。關(guān)于阿托伐他汀治療進展性腦梗死的研究,國內(nèi)尚未見報道。

目前多項研究已證實,他汀類藥物除具有顯著的降脂作用外,對心腦血管疾病具有獨特的保護作用,主要包括改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗血小板聚集、對抗或減輕炎癥、穩(wěn)定甚至縮小動脈粥樣硬化斑塊、減輕血栓形成反應(yīng)和增加內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量[4]。本研究發(fā)現(xiàn),進展性腦梗死早期應(yīng)用阿托伐他汀20mg/d,可縮短腦梗死神經(jīng)損害加重的達峰時間,減輕達峰時的神經(jīng)損害嚴(yán)重程度(雖有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義)及發(fā)病4周時的神經(jīng)功能缺損程度評分。大量動物試驗已證實他汀類藥物具有不依賴降脂作用的多效性對腦梗死產(chǎn)生重要影響,具有神經(jīng)保護作用。對血膽固醇正常的大鼠預(yù)先服用辛伐他汀14d,3d后縫線結(jié)扎大腦中動脈,發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能夠降低腦梗死面積[5]。動物試驗表明[6],腦卒中后及時給予他汀類藥物,24h即可改善功能終點,誘導(dǎo)腦的可塑性,他汀類藥物帶來的獲益可能與促進新生血管生成、神經(jīng)再生和突觸再生有關(guān)。

他汀類藥物的神經(jīng)保護作用機制可能為:(1)直接增強了內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活性和升高了其m RNA的水平。在內(nèi)皮型一氧化氮合酶缺乏的大鼠中辛伐他汀并無上述的神經(jīng)保護作用[5]。(2)抗興奮毒性神經(jīng)損害。在體外培養(yǎng)的神經(jīng)原體系中加入他汀類藥物可減輕N—甲基—D—天門冬氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)元興奮毒性損害;同樣劑量幾種他汀類比較,阿托伐他汀抗興奮毒性作用更加明顯[7]。(3)抗炎作用。(4)抗氧化作用。他汀類治療可減輕脂蛋白氧化和自由基損傷,還可保持超氧化物歧化酶活性。(5)抑制血小板聚集和血栓形成。他汀類藥物抑制巨噬細(xì)胞表達組織因子,降低血漿纖維蛋白原、血栓烷A和血栓烷B,抑制血小板聚集。此外,它還可直接抑制血栓形成[8]。

以往認(rèn)為他汀類藥物治療急性腦梗死不能改善預(yù)后[1,8],可能與以下因素有關(guān):給藥劑量不足,研究樣本小,觀察時間不長,觀察指標(biāo)不敏感,腦梗死未分型等有關(guān)。本研究觀察阿托伐他汀治療進展性腦梗死的療效,觀察用藥對腦梗死進展時間的影響,神經(jīng)功能缺損程度峰值影響及4周時神經(jīng)功能缺損程度的影響,取得了陽性結(jié)果。這可能與觀察指標(biāo)與以往研究不同、腦梗死分型有關(guān),且在阿托伐他汀治療期間,患者無明顯不良反應(yīng),值得臨床進一步推廣并探討其作用機制。

[1] 張軍,李潔.不同劑量阿托伐他汀對急性腦梗死患者血脂水平和神經(jīng)功能的影響[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2009,9(2): 46-49.

[2] 曹紅,孫長凱,趙杰,等.他汀類藥物對腦梗死患者神經(jīng)功能缺損及血清相關(guān)參數(shù)的影響[J].中國臨床康復(fù),2005,9(9):94-96.

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