低濃度羅哌卡因腰-硬聯合阻滯在椎間盤摘除術的應用

阮丁異,張 銓,陳明華,林錫群,胡 貴

為提高腰椎間盤突出癥椎間盤摘除術的麻醉安全質量及滿意度,2007年1月至2009年1月我們將0.1%～0.2%低濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯用于椎間盤摘除術并與連續硬膜外麻醉比較報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無精神異常擇期行腰椎間盤摘除術患者40例,男24 例,女16例,年齡26 ～42歲。美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級Ⅰ或Ⅱ級。隨機分為超低濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯組(觀察組)20 例,連續硬膜外阻滯組(對照組)20例。術前用藥均為苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。

1.2 方法 患者入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。兩組均于右側臥位取L2～3為穿刺點進行麻醉操作。觀察組行腰麻-硬膜外聯合穿刺成功后向蛛網膜下腔注入0.1%羅哌卡因4 m l(1%羅哌卡因0.4 m l+滅菌生理鹽水3.6 ml)后拔出針中針置入硬膜外導管立即改為俯臥位,立即銜接硬膜外用藥0.2%羅哌卡因5 m l,根據麻醉效果及平面分次硬膜外推注0.2%羅哌卡因10 ～15 ml(1%羅哌卡因4 ml+滅菌生理鹽水16 ml)。對照組硬膜外穿刺成功后給予2%利多卡因3 ～5 ml(試驗量)證實在硬膜外隙后置入硬膜外導管,根據麻醉效果及平面分次追加0.75%羅哌卡因5 ～15 ml,兩組麻醉平面均達T10。

1.3 效果評價 術中鎮痛效果評價:無痛且無須追加任何輔助性鎮痛鎮靜藥為優;輕度疼痛,可耐受,追加輔助藥后緩解為良;疼痛明顯,追加輔助藥效果不好,影響手術操作為差。肌肉松弛評價:肌肉松弛好為優;肌肉松弛一般對手術影響不大為良;肌肉松弛差,明顯增加手術操作難度為差。起效時間評價:起效＜5分鐘為優;起效5 ～15分鐘為良;起效＞15分鐘為差。觀察麻醉前后循環變化。術中、術畢外科醫師了解患者腳、下肢活動情況評價:按醫生指令能活動自如為優;按醫生指令活動不自如為良;按醫生指令不能活動為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件進行統計分析,計數資料比較采用χ2檢驗,計量資料采用均數±標準差±s)表示,行t檢驗。

2 結 果

兩組患者在性別、年齡、體重、身高、手術時間等方面均無顯著差異。觀察組麻醉起效時間、術中術畢外科醫師了解患者腳、下肢活動情況明顯優于對照組(P＜0.05),兩組間鎮痛和肌肉松弛差異不顯著(P＞0.05),見表1。觀察組麻醉后15、30 m in血壓及心率較麻醉前無明顯變化,而對照組麻醉后15、30 min血壓及心率較麻醉前下降明顯(P＜0.05),見表2。

表1 觀察組與對照組鎮痛、肌肉松弛、麻醉起效時間及術中術畢腳、下肢活動情況比較(例)

表2 觀察組與對照組麻醉前后循環變化比較±s)

表2 觀察組與對照組麻醉前后循環變化比較±s)

注:與麻醉前比較,★P＜0.05

麻醉 觀察組(n=20)對照組(n=20)時間 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/m in)麻醉前 125±16 70±12 84±12 127±14 72±11 85±10麻醉后15 m in 122±10 69±12 78±13 103±11★ 69±12★ 74±12★30 m in 124±11 71±10 80±11 106±13★ 61±13★ 73±13★

3 討 論

腰椎間盤突出癥以L4-5、L5S1間隙的發病率高達90%～96%[1],手術對肌肉松弛要求不高,故我院一般采用局部浸潤麻醉和(或)硬膜外麻醉。采用局部浸潤麻醉雖然鎮痛、肌肉松弛效果較差,因手術醫師術中術后可以隨時了解患者的下肢活動情況而避免損傷神經。常規硬膜外麻醉鎮痛、肌肉松弛較好但手術醫師術中術后不能隨時了解患者的下肢活動情況,且麻醉起效時間較慢,麻醉后可能引起血流動力學不穩定等,影響手術、麻醉安全。而我們采用了低濃度小劑量的羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯既克服了局部浸潤麻醉缺點又克服了常規硬膜外麻醉缺點,提高了麻醉質量,受到患者及手術醫師的歡迎。

我們認為,低濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯較常規硬膜外麻醉具有以下優點:①腰麻起效迅速,阻滯完善,效果確切,能與硬膜外麻醉有較好銜接作用,比單純硬膜外麻醉節省了15 ～20 min,麻醉的可控性好[2];②低濃度羅哌卡因神經阻滯可產生高度的感覺與運動阻滯分離[3],0.2%濃度時對運動神經幾乎無阻滯作用[4],因此麻醉后患者除了可以直接行翻身俯臥位外,術中、術畢患者下肢還可以按手術醫師指令活動;③低濃度、小劑量羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯用量不易發生中毒反應,以及對心交感抑制輕,對俯臥位患者呼吸、血流動力學幾乎無影響,本組病例觀察組無一例使用麻黃素,而對照組有6例血壓下降幅度大,給予小劑量麻黃素并加快輸液速度處理。

[1] 安 洪.外科學[M].6版,北京:人民衛生出版社,2004:875.

[2] 曾因明,鄧小明.麻醉學新進展[M].北京:人民衛生出版社,2006:400.

[3] 張富平,鄧小明.羅哌卡因的試驗與臨床研究進展[J].中國新藥與臨床雜志,2000,19(4):317-319.

[4] 陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學[M].15版,北京:人民衛生出版社,2003:297.