口腔癌術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)篩查的研究

李秀娥 路潛 李培軍 甘露 李麗

惡性腫瘤患者常常存在營(yíng)養(yǎng)不良問題[1]。對(duì)于口腔惡性腫瘤患者而言，由于癌腫生長(zhǎng)、浸潤(rùn)部位的特殊性，常常出現(xiàn)進(jìn)食障礙;術(shù)后常因傷口而限制經(jīng)口進(jìn)食；同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)引起蛋白質(zhì)代謝分解增加。因此，此類患者的營(yíng)養(yǎng)問題更為突出。護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題，并給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，以利于

改善其臨床轉(zhuǎn)歸[2-3]。目前國(guó)內(nèi)口腔專科臨床工作中尚未開展常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，且有關(guān)口腔惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查的研究尚不多見[4-5]。本研究以此類患者為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，以為今后開展相關(guān)工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣方法選擇2008年12月至2009年9月在某“三甲”口腔醫(yī)院頜面外科住院的口腔惡性腫瘤術(shù)前患者為研究對(duì)象。選樣標(biāo)準(zhǔn)為：①18歲以上；②擇期手術(shù)；③無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病；④愿意參加本研究。病情危重?zé)o法完成相關(guān)測(cè)評(píng)者未納入本研究。最終入選的患者共132例，男性74例，占56.1%，女性58例，占43.9%;年齡18~81歲，平均（55.7±12.2）歲，非老年組（<60歲）77 例（58.3%），老年組（≥60歲）55例（41.7%）；平均住院時(shí)間（18.2±4.8）天；腫瘤部位：舌部41例，牙齦28例，頜骨19例，頰部14例，口底13例，其他17例；腫瘤分期（UICC）：Ⅰ期23例，Ⅱ期33例，Ⅲ期20例，Ⅳ期56例。

1.2 研究方法

本研究采用人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查和問卷調(diào)查等方法收集資料。

1.2.1 一般資料

包括性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、術(shù)前是否給予營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2.2 人體測(cè)量

包括身高、體重、三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness， TSF）、上臂圍（arm circumference，AC）等。其中體重和身高用RGZ120 型體重、身高計(jì)測(cè)定；TSF測(cè)定選擇左側(cè)肩峰與尺骨鷹嘴連接的中點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量時(shí)測(cè)量者用拇指和其余四指將皮膚連同皮下組織捏起成皺褶,用國(guó)家體委制造的皮褶厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量距拇指1cm處的皮褶根部的厚度；AC用軟尺經(jīng)肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)繞臂一周測(cè)得。根據(jù)AC及TSF計(jì)算上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC），AMC（cm）=AC（cm）-TSF（cm）×π。根據(jù)身高和體重計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高2（m2），BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):<18.5kg/m2為消瘦，18.5～23.9kg/m2為正常，24～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖[6]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

抽取患者清晨空腹血測(cè)定白蛋白（ALB），以白蛋白< 35g/L 為營(yíng)養(yǎng)不足[7]。

1.2.4 問卷調(diào)查

采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（nutritional risk screening，NRS2002）、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）以及主觀全面評(píng)定法（subjective global assessment，SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。

1.2.4.1 NRS2002

NRS2002是2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的，主要用于住院的成年患者，由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化和原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度4方面構(gòu)成，同時(shí)如果患者年齡在70歲以上，要在總分上加1分。評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，評(píng)分＜3分暫不需要營(yíng)養(yǎng)支持，但需定時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[2]。

1.2.4.2 MUST

2000年由英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)提出。由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化3方面構(gòu)成，0分表示無(wú)或低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要間隔一段時(shí)間后再次篩查；1分表示中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要記錄其3天的膳食情況，進(jìn)一步評(píng)估; 2分表示高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要轉(zhuǎn)診營(yíng)養(yǎng)相關(guān)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)或支持[8]。

1.2.4.3 SGA

SGA是1987年Detsky提出的，通過(guò)詢問患者病史和簡(jiǎn)單的體檢來(lái)綜合評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，主要根據(jù)患者的體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、應(yīng)激反應(yīng)、活動(dòng)能力、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度、踝水腫等指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)程度，結(jié)果判斷為：“A”為營(yíng)養(yǎng)正常，“B”為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，“C”為重度營(yíng)養(yǎng)不良[7]。

所有研究對(duì)象入院48h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查，參與調(diào)查的人員調(diào)查前均進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的問卷進(jìn)行評(píng)定。

1.3 資料處理與分析

原始數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析方法。

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2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

采用各項(xiàng)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià), 顯示不同評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)定的患者輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為1.5%～28.8%（表1）。根據(jù)SGA評(píng)定結(jié)果，14例（10.6%）患者存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 營(yíng)養(yǎng)篩查狀況

根據(jù)NRS2002評(píng)分結(jié)果，43例（32.6%）存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；根據(jù)MUST評(píng)分結(jié)果，54例（40.9%）存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中，22例（16.7%）存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，32例（24.2%）存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。分析發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況與患者性別、年齡等無(wú)關(guān)（P >0.05）。采用t 檢驗(yàn)比較不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的差別，結(jié)果見表2。

以SGA為標(biāo)準(zhǔn)，NRS2002、MUST的靈敏度分別為78.6%、100.0%，特異度分別為72.9%、66.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為25.6%、25.9%，陰性預(yù)測(cè)值分別為96.6%、100.0%，符合率分別為73.5%、69.7%，Youden指數(shù)分別為0.515、0.729，Kappa值分別為0.269、0.293。

2.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)后狀況

所有患者術(shù)前均未實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染。根據(jù)NRS2002評(píng)分結(jié)果，43例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間為（19.4±4.2）天，長(zhǎng)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（17.6±5.0）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =2.024，P =0.043）。根據(jù)MUST評(píng)分結(jié)果，54例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間為（19.9±4.4）天，也長(zhǎng)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（17.0±4.7）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =2.663，P =0.008）。

3 討論

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查旨在發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，篩選出可能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持獲益的病例，以便及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，以提高其對(duì)手術(shù)的耐受性，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中根據(jù)體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查、SGA等方法得出本組口腔癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為1.5%~28.8%，此結(jié)果與劉新梅等人[4]的研究結(jié)果類似，且與研究者以往對(duì)外科患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果近似[9-10],說(shuō)明口腔癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不足。本研究還采用NRS2002、MUST分別篩選出32.6%、40.9%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，高于崔麗英等人[11]對(duì)北京市3所大醫(yī)院的住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果，而與蔣朱明等人[12]在全國(guó)東、中、西部大城市“三甲”醫(yī)院的研究結(jié)果近似，這可能與醫(yī)院的地域分布及疾病種類有關(guān)。口腔癌患者由于癌腫的浸潤(rùn)，咀嚼、吞咽功能受損而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，因而更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，以減少因營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致的不良結(jié)局發(fā)生[3]。但在本研究中，所有患者在術(shù)前均未給予營(yíng)養(yǎng)支持，此結(jié)果提示我們應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)，使其對(duì)口腔癌患者的營(yíng)養(yǎng)問題給予足夠重視。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分，應(yīng)用良好的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具和正確的評(píng)價(jià)方法可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或有潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。目前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定方法和指標(biāo)很多，但至今無(wú)一種方法或標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”。不同指標(biāo)和方法得出的營(yíng)養(yǎng)不良情況也有很大差別，這給營(yíng)養(yǎng)支持指征的掌握帶來(lái)諸多問題。2006年版的《腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南》提出應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持[3]。本研究中采用NRS2002及MUST兩種營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)口腔癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，同時(shí)用SGA作為比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種方法具有較好的靈敏度、特異度，且有很高的陰性預(yù)測(cè)值，與相關(guān)研究結(jié)果類似[10,13]。此外，研究也發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者住院時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，說(shuō)明上述營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)患者的臨床預(yù)后有一定預(yù)測(cè)性。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者體測(cè)量指標(biāo)及血白蛋白低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。因此，綜合各種評(píng)價(jià)指標(biāo)，建議醫(yī)護(hù)人員在口腔癌患者入院時(shí)使用NRS2002和MUST對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。

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