外科ICU老年患者實施分類監護實踐與效果

陳月英 葉向紅 虞文魁 黎介壽

隨著醫療水平的提高，危重病醫學的不斷發展，設立專科的ICU是必然的趨勢，如何健全ICU的醫院管理，降低感染率，提高治愈率，是管理的重點[1]。根據患者的病種不同，確立分區監護的管理方法，國內外報道較少[2]。我所根據外科患者有無感染之分，將ICU患者分開監護，設立感染區和非感染區。為了降低感染率，明確收治重點，我所自2007年10月，在原有監護病床17張的基礎上，又建立非感染監護病床23張，采用危重感染患者A區監護，危重非感染患者B區監護的管理辦法，有效地降低了感染發生率、患者并發癥的發生率，取得了良好的效果，現將經驗匯報如下。

1 臨床資料

選擇2007年10月至2008年4月入住我所B區監護病房非感染老年患者986人作為觀察組，選擇2006年4月至2007年9月未分區前入住監護病房的老年危重患者998人為對照組，入選的兩組老年患者中，年齡60~89歲(平均年齡72.5±14.6)，APACHEⅡ評分均大于10分，排除手術前有心、肺、腦等重大疾患的老年患者，兩組患者中接受手術的患者手術方式相同。

2 方法

2.1 分區監護方法

（1）A區監護為急性重癥壞死性胰腺炎、腸瘺等感染危重患者，病情平穩轉入普通病房。

（2）B區監護為腹部大手術后非感染危重患者，若并發開放性感染如腸瘺等，即轉入A區監護。

2.2 分區監護護理管理方法

（1）嚴格按病種收治，預防交叉感染的發生：A、B區分開后，嚴格按病種收治，同時A、B區的患者也進行動態調整。A區腸瘺和胰腺炎的患者感染得到控制、病情穩定后，執行非無菌手術、術后則進入B區監護，但患者如果并發腸瘺等腹腔感染，立即轉入A區治療。針對老年患者抵抗力差，手術后應激反應重，因此要重視消毒隔離與無菌操作。醫護人員嚴格無菌操作，重視操作前后手的消毒，嚴格預防交叉感染的發生。感染監控員每日監控空氣消毒機使用情況，治療護士定期進行空氣培養，并對空氣培養的情況進行認真登記與分析[3]。

（2）設立專職的手術前訪視員:B區非感染區重視手術前老年患者器官功能的狀態，設立手術前訪視員，手術前訪視員在有工作5年以上的護士骨干中產生，主要工作內容為:手術前到病區，為次日術后入住監護室的患者介紹B區監護環境，發放宣教手冊，告知入住后所需生活用品、入住手續，同時著重記錄手術前訪視中發現的老年患者異常檢查結果和既往重點病史，并列入交班內容，同時協助分配床位。針對老年患者聽力、視力障礙，血壓、血糖不穩定，心、肺、腦功能差等情況，在患者床頭懸掛異常情況提示牌，提醒患者入住后要密切監護，加強觀察。訪視員工作的評價以患者及家屬的滿意度和護士長每半年組織1次的考核作為標準，滿意度是患者出監護室后對訪視質量的反饋；考核的內容為專科知識和護患情景模擬。

（3）重視老年患者手術后的心理需求：B區老年患者術后需要安靜的休息環境，因此B區監護將監護儀的報警聲改為各種不同的燈光報警，如一級報警設為紅色燈光，預警設為黃色燈光，正常運行為藍色燈光，這樣可有效地減少聲音的刺激。由于淡藍色的墻面能給患者以溫馨的感覺，以此為患者創建安靜的休息環境。老年患者術后孤獨感強，心理需求大，因此要重視患者的心理需求，采用人性化的管理，為此專門設立了家屬探視處。探視處采用全透明玻璃與升降式窗簾，既與監護病房相對隔離，又可以通過玻璃清晰地看到患者，家屬還可以通過手機與患者通話，具有可視性和可溝通性。

（4）重視老年患者心、肺、腦功能情況，設立專職氣道管理護士：針對老年患者手術前心、肺、腦功能差，腹部手術后，由于傷口疼痛排痰困難，導致肺部感染發生率高。為此B區設立了氣道管理護士，人員從工作5年以上的優秀護士中選拔培養，專職負責呼吸機的使用管理與氣道的有效濕化和排痰。氣道專職護士要求熟練掌握呼吸機的使用與報警的處理，同時每日密切觀察分析患者胸片和痰培養情況，同時重視老年術后患者加速康復護理措施，重視“四早”，即早期飲水、早期活動、早期功能鍛煉和早期拔除引流管[4]。

2.3 觀察的指標

分區監護后，重點觀察A、B區監護感染控制情況，并發癥的發生率，與監護有關的醫療糾紛，ICU重返率，ICU停留天數。

2.4 統計學分析

3 結果（表1、表2、表3）

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4 討論

4.1 分區管理模式可以降低監護病房感染發生率

分區監護后，將急性重癥壞死性胰腺炎、腸瘺等感染危重患者分在A區感染監護病房，而將手術后非感染危重老年患者分在B區監護，實行分區管理的模式，有效地減少了交叉感染的發生。從表2可以明顯看出，分區管理后，B區非感染區監護的空氣培養細菌數明顯低于A區感染區監護；從表3也可以看出，分區后，B區監護的老年危重患者肺部感染的發生率低于分區前，具有統計學意義，從而可以說明分區管理模式可以降低監護病房感染發生率。

4.2 分區管理模式具有適應病情需要，明確護理管理重點

分區監護后，B區監護重視人性化的管理，重視手術前患者的心理需求，設立了手術前訪視員，訪視員手術前著重介紹B區監護的特色與入住后的護理與管理內容，并記錄訪視中發現的患者異常檢查結果和既往重點病史如心、肺、腦功能障礙患者，并將其列入交班內容。

表3顯示分區監護后，B區老年患者手術后認知功能障礙的發生率，心律失常發生率降低。專職術前訪視員針對老年患者聽力、視力障礙，血壓、血糖不穩定，心、肺、腦功能差等情況，在患者床頭懸掛異常情況提示牌，提醒患者入住后要密切觀察病情，加強監護。氣道專職護士加強肺部管理，重視手術后患者的鎮靜、鎮痛和水、電解質平衡，從而降低了術后并發癥的發生率。

綜上所述，分區監護管理方法能夠根據患者的病種不同，危重程度差異，明確管理重點，有效地控制感染發生，具有適應病情需要，保證監護質量，護理人員安排合理，護理特色明顯，專科方向發展明確的特點，利于護理管理，是提高外科ICU患者監護質量的一種比較適宜的管理方法[5]，因此我所提出的分區管理模式也為各級醫院的綜合性或專科性ICU提供了可借鑒性經驗。

[1] 孫淑華,鄧勝平,王紅,等.新形勢下軍隊醫院護理隊伍建設探討.護理管理雜志,2006,6(10):57-60．

[2] 王麗華.危重病護理學.北京:人民軍醫出版社,1990:8-9.

[3] Bongard FS,Sue DY. 現代重癥監護診斷與治療.北京：人民衛生出版社,2003:7.

[4] 葉向紅.ICU分區前后空氣細菌污染狀況調查分析.現代醫院,2007,7(11):114-116．

[5] 劉小芬,趙施竹.醫護人員標準預防知識掌握情況調查.中國誤診學雜志，2007,7(12):2921-2922．