經尿道汽化電切術治療高齡、高危前列腺增生癥 86例

張翼 梁長春 馬建廷

經尿道汽化電切術治療高齡、高危前列腺增生癥 86例

張翼 梁長春 馬建廷

經尿道前列腺汽化電切術;前列腺增生癥;高齡;高危

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病,有些患者年齡大于 70歲,或者合并心、腦、肺等重要臟器的一種或多種疾病,臨床統稱為高齡、高危 BPH[1]。這些患者手術風險較大,往往采用保守治療的方法,很多患者需長期帶尿管或膀胱造瘺管,嚴重影響生活質量。針對這些患者的治療,一直是臨床研究的難點和熱點。本文 2004年 1月至 2008年 1月,采用經尿道前列腺汽化電切術治療治療高齡、高危BPH患者 86例,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 86例,年齡 70～88歲,平均年齡 75歲;病程 4～17年;保留尿管者 29例,膀胱造瘺 7例。根據臨床表現、神經系統查體、前列腺指診、經直腸彩超、前列腺特異性抗原(PSA)和尿動力學結果,均除外神經源性膀胱、尿道狹窄及前列腺癌,診斷為 BPH。其中Ⅰ°增生 22例;Ⅱ°增生 46例;Ⅲ°增生 18例。合并高血壓 45例,心肌缺血 18例,陳舊性心肌梗塞 10例,肺心病 3例,慢性支氣管炎肺氣腫 15例,2型糖尿病 24例,腎后性腎功能不全 7例,腦卒中后遺癥16例。ASAⅢ～Ⅳ級[2],術前查最大尿流率(MFR)、殘余尿(PVR)平均分別為 7.9ml/s和 155ml(不包括尿潴留者和膀胱造瘺者),前列腺癥狀國際評分(IPSS)平均 24.1分,生活質量評分(QOL)平均5.4分。

1.2 治療方法 術前請內科醫生針對性處理合并癥,防治心功能不全,改善肺功能,高血壓患者血壓降至≤150/90mm Hg,糖尿病患者術前控制空腹血糖≤8.0mmol/L,腎功能不全患者留置尿管或膀胱造瘺管,腦梗死和心肌梗死患者病情需穩定≥6個月。術前 2周開始口服非那雄胺,術前 1周停服阿司匹林。在病情穩定,估計能耐受麻醉和手術的情況下進行手術。

采用連續灌洗旋轉式汽化電切鏡,沖洗液選用 5%甘露醇溶液,沖洗高度 60 cm,汽化、電切和電凝功率分別為 240、150和 60W。采用連續硬膜外麻醉。對于較小的前列腺,爭取增生部全切 +膀胱頸切開術：6點處以精阜為止點用鏟狀汽化切割電極切一條標志溝,深達包膜,再依次切除中葉、左側葉、右側葉及部分前葉。最后換用電切環精細的切除前列腺尖部,修整前列腺窩創面,使其光滑平坦,伴有膀胱頸硬化的行膀胱頸部 5點和 7點處切開,使膀胱頸部環形的內括約肌大部分或完全斷裂,隱約可見脂肪組織。對于前列腺重量大于 50 g者,常規行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,采用部分電切法,對影響排尿、造成梗阻的部分予以切除,即切除造成梗阻的中葉及突入尿道的兩側葉,完全解除膀胱頸部梗阻。術后用球形電極嚴格止血。手術結束時觀察：外括約肌完整,尖部腺體切除徹底,無殘留腺體突入尿道遮擋視野,膀胱頸后唇平坦,前列腺窩充分敞開,形成一條圓錐形通道。控制手術時間在 60m in以內,大于 40min者術中常規給予速尿 20 mg。術中、術后多參數監護,嚴密觀察重要臟器的功能變化,監測血糖、電解質的變化并及時糾正。術后常規應用抗菌素預防感染。

1.3 統計學分析 應用STATA(Ver 5.0)統計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均能安全耐受手術,均未輸血,手術時間 20～60min,平均 41min。平均切除前列腺組織為 20.5 g。術中未出現電切綜合征。繼發性出血 1例,經治療好轉,尿道口狹窄2例,經尿道擴張 2～4次后,排尿恢復正常。術后無尿失禁和附睪炎發生。拔尿管時間 3～7 d,平均 3.5 d,病理報告均為BPH。全部患者排尿良好或明顯好轉。術后 3個月復查MFR、PVR、IPSS和 QOL。對比手術前后上述指標,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 手術前和手術后3個月觀察比較n=86,±s

表1 手術前和手術后3個月觀察比較n=86,±s

時間 MFR(m l/s) PVR(m l) IPSS(分) QOL(分)手術前 7.9±1.5 155±46 24±7 5.4±1.0手術后 18.6±4.3 35±16 9±5 2.6±1.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

高齡、高危BPH的治療,臨床上歷來是個難題,很多醫生的治療方法趨向保守,采用口服藥物,保留尿管,甚至膀胱造瘺,治療效果不好,或者嚴重影響患者的生活質量[3]。經尿道前列腺電切術(TURP)被稱為治療前列腺增生的金標準,一直為泌尿外科醫生普遍接受,在TURP基礎上的經尿道前列腺汽化電切術,使得手術時間更短、出血更少,手術更安全,為高齡、高危前列腺增生患者提供了技術保障[4]。有報道認為前列腺增長 1倍,51～70歲者需 10年以上,71歲以上者需 100年以上。我國成人前列腺增生速度為 0.5 g/年[5],若切除 5 g前列腺組織,就意味著自然病程推遲 10年,這為經尿道前列腺部分電汽化切除治療高齡、高危前列腺增生提供了理論依據。

3.1 重視圍手術期的準備和處理 全面評估高齡、高危前列腺增生患者各臟器生理功能、代謝水平、應激潛能,并有針對性的治療合并癥,是確保手術安全的前提。術前請內科醫師、麻醉科醫師會診,進行手術和麻醉風險評估,進行個體化的術前準備,并制定術中監測,風險防范和手術預案,是提高手術的安全性和成功率的關鍵。術前 2周開始口服非那雄胺,術前 1周停服阿司匹林,控制尿路感染,必要時行尿細菌培養和藥敏實驗。術后給予鎮痛、鎮靜、防止膀胱痙攣治療,對高危患者十分必要,不僅可以減少耗氧量,而且可避免因疼痛不適、睡眠差、緊張等產生心、肺等并發癥。

3.2 充分發揮汽化電切技術優勢 (1)先用鏟狀汽化切割電極切除前列腺組織,腺體較大的切割成漏斗狀寬敞的通道;較小的爭取標準的切除。它具有切割速度快、止血效果好的優點,節約術中止血時間,手術視野清晰,減少了沖洗液的吸收,避免了電切綜合征(TURS)的發生[6];(2)用電切環做前列腺尖部組織精細的切除,可以有效的避免尿道括約肌的損傷;(3)用電切環修平前列腺窩的創面,并嚴格止血,減少術后前列腺窩的細菌存留造成的感染;(4)小前列腺合并膀胱頸硬化的,可在膀胱頸 5點和 7點處用針狀電極做切開,解除膀胱頸梗阻;(5)最后用球形電極做前列腺窩的全面止血,減少術后出血機會。手術完成后將前列腺主要梗阻部位(即 3～9點位)從膀胱內口至精阜上方的腺體全部或大部切除,形成一漏斗狀通道,解除膀胱出口的機械性梗阻。

綜上所述,在嚴格掌握手術適應征的基礎上,以保證生命安全為前提,熟練地使用汽化電切技術進行前列腺切除或部分切除,具有安全可靠,操作簡便,創傷小,出血少,療效確切,并發癥少的優點,特別適用于要求提高生活質量的高齡、高危前列腺增生患者。

1 王靜泉,王界宇.經尿道前列腺部分切除術后聯合經尿道電化學方法治療高危前列腺增生.河北醫藥,2009,31：690-691.

2 孫大全,杭燕南主編.實用臨床麻醉學.第 1版.北京：中國醫藥科技出版社,2001.507.

3 茍成毅,孫天明,張長勝.經尿道汽化電切撬剝術治療良性前列腺增生 600例療效觀察.中國全科醫學,2008,11：799-800.

4 柴軍,劉春林,張進生,等.經尿道前列腺電切術治療高危前列腺增生癥 49例.中國全科醫學,2008,11：1191-1192.

5 吳開俊.中國人前列腺增生癥治療現狀與展望.中華泌尿外科雜志,1993,15：12.

6 邵紹豐,陳紀海,李澄棣,等.恥骨上經膀胱手術與經尿道電切術治療前列腺增生癥的比較.中國基層醫藥,2008,15：923.

R 697.3

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1002-7386(2010)06-0708-02

050011 河北省石家莊市第三醫院泌尿外科(張翼、梁長春),普外科(馬建廷)

2010-01-10)