改良閉合復位交叉克氏針內固定治療 Bennett骨折

鄔守凱 王志烈 王軍海 孔凡奇 謝金元

改良閉合復位交叉克氏針內固定治療 Bennett骨折

鄔守凱 王志烈 王軍海 孔凡奇 謝金元

目的 探討改良閉合復位交叉克氏針內固定治療 Bennett骨折的臨床效果。方法 采用改良閉合復位交叉克氏針內固定治療Bennett骨折 25例,均為新鮮骨折病例。結果 術后隨訪 6～22個月,骨折臨床愈合時間 5～9周,平均 7周,無骨折再移位、畸形愈合、手術感染等并發癥發生,關節功能恢復良好,所有病例均無骨不連發生。根據拇掌腕關節的局部癥狀、體征,拇對掌、外展、內收等活動,按照拇指腕掌關節功能評定標準評定,優良 23例,優良率 92%。結論 閉合復位交叉克氏針內固定治療Bennett骨折,方法簡單、損傷小、復位固定可靠,輔以術后早期功能鍛煉,可有效降低術后關節疼痛、關節活動受限和創傷性關節炎的發生率,是治療Bennett骨折的有效方法。

交叉克氏針;內固定器;Bennett骨折

第一掌骨基底部骨折脫位(Bennett骨折),多由間接暴力引起,是臨床上常見的不穩定型骨折,如處理不當,將可能嚴重影響拇指的對掌和外展功能。以往,骨折復位后常用小夾板或石膏外固定閉合復位,術后畸形愈合及骨折移位率較高;而切開復位手術創傷大,易發生創傷性關節炎[1]。我科自 2004年 2月至 2008年 12月采用C型臂 X線機透視下行閉合復位克氏針內固定治療 Bennett骨折 25例,有效防止骨折畸形愈合及腕關節功能障礙等并發癥的發生,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中,男 16例,女 9例;年齡 15～57歲,平均年齡 31歲;均有拇指屈曲內收畸形,第一掌骨基底部向橈背側突出,壓痛,拇指活動受限;X線片示第一掌骨基底骨折,腕掌關節脫位或半脫位。采用閉合復位經皮克氏針內固定治療Bennett骨折 25例,均為閉合創傷新鮮骨折(＜2周),致傷原因：扭傷 7例,拳擊傷 6例,摔傷 5例,交通傷 5例,機器傷 2例;骨折類型：斜形骨折 16例,粉碎性骨折 9例;手術持續時間 20～30min。25例采用閉合復位空心釘和克氏針內固定獲得成功,其中 1例術中閉合復位骨折對位不滿意難以達到骨折端對位對線良好而最終切開復位。

1.2 入選標準 年齡＜60歲;無明顯骨質疏松;非肥胖患者,患腕腫脹不嚴重,腕部各骨性標志清楚;原則上排除伴有腕部周圍的骨折或選擇易將腕周圍骨折固定者,但不伴有血管神經損傷;傷后 14 d以內的新鮮骨折;患者愿意試行閉合復位經皮內固定手術,如閉合復位不成功同意行切開復位內固定術。

1.3 治療方法 采用臂叢局麻、C型臂 X線機監視下進行全程操作,以右手第一掌骨基底骨折脫位為例。術者以左手中、環指近節夾持患者右拇指關節(環指在患拇指背側,中指置于掌側),使第一掌指和指間關節均處于屈曲 30°～45°位置下做縱向牽引,右手握患腕做反牽引,將骨折端的嵌插分離,糾正縮短畸形。然后將示指托在患者第一掌骨之掌側,使第一掌骨頭充分外展,同時做反牽引手的拇指按壓第一掌骨基底骨折部背橈側凸起的成角部,迫使其向掌尺側,糾正骨折的橈背成角畸形。在持續牽引下同時晃動整個拇指,使骨折達到正確復位,關節面平整。在C型臂X線機透視復位滿意后,由助手選擇指骨克氏針從掌骨橈側斜穿向近側三角形骨塊,固定在第二掌骨基底部,另一克氏針穿第一掌骨基底部固定在大多角骨上,針尾裸于皮外。應用外展夾板固定。

1.4 術后處理 術后靜滴抗生素 2～3 d。4周解除外固定,進行拇指外展和屈曲功能鍛煉,6周X線片證實骨痂生長良好時拔除克氏針,繼續加強功能鍛煉。

1.5 評定標準[2]拇指腕掌關節功能評定：優：拇指橈側外展90°,掌側外展 40°,功能與對側相同;良：拇指橈側外展 70°～89°,掌側外展 30°～ 39°,功能基本正常,無疼痛;可：拇指橈側外展 50°～ 69°,掌側外展 20°～ 29°,輕度疼痛。

2 結果

所有病例均獲得隨訪,隨訪時間 6～22個月,平均 15.4個月,骨折均愈合。臨床愈合時間 5～9周,平均 7周,無骨折再移位、畸形愈合、手術感染等并發癥發生,關節功能恢復良好,所有病例均無骨不連發生。良 5例,可 2例,優良率 92%。根據拇掌腕關節的局部癥狀、體征,拇對掌、外展、內收等活動范圍和 X線表現進行效果觀察。見表 1。

表1 Bennett骨折術后療效觀察

3 討論

3.1 Bennett骨折的發生機制 第Ⅰ掌骨與大、小多角骨間存在特有的解剖結構,當第Ⅰ掌骨受軸向暴力,可使基底部尺側發生斜行骨折,骨折線通過腕掌關節,尺側骨塊呈三角形,因其附著于掌骨韌帶而保持原位。拇指腕掌關節是鞍狀關節,掌骨基部尺側骨折后,去骨性阻擋,加之拇長展肌及魚際肌附著于外側骨塊,肌肉牽拉導致腕掌關節脫位或半脫位,骨折遠端滑向橈側、背側與近側,不穩定,嚴重影響拇指對掌和外展活動。

3.2 Bennett骨折的改良術式要點 第一掌骨基底部骨折為不穩定骨折,易出現掌間關節脫位,繼而引起短縮與移位,因此治療時力求達到解剖復位。傳統的手法復位石膏或掌骨夾板外固定,容易發生骨折再移位,關節功能喪失較多。隨著微創醫學的發展,目前應用較多的是經皮穿針或切開復位內固定治療[3]。單純經皮穿針操作簡單,創傷不大,但是,其難以達到解剖復位,且穩定性差,容易發生再移位而導致畸形愈合或不愈合;當內側骨塊較小,三角形骨塊過小或破裂時,導致無法穿針固定,常需關節切開經關節內固定;或是用單針將第一掌骨與大多角骨固定,骨折容易發生旋轉移位,術后不宜早期功能鍛煉,容易并發關節僵硬、創傷性關節炎等。筆者在治療中體會到,如尺側骨折塊較大時,則在C臂機透視下行手法復位后采用交叉克氏針內固定,可以達到很好的固定作用;當尺側骨折塊較小時,則在維持復位的情況下,保持拇指外展對掌位,先采用 1枚克氏針穿過第一掌骨基底橈側及小骨塊,與第二掌骨固定保持復位;再用第二枚克氏針通過第一掌骨干橈背側進針,固定在大多角骨上。因拇指外展對掌位時,其關節面移位到大多角骨后背側,因此確定進針方向保持與掌骨縱軸呈 30°左右夾角[4]。此種交叉固定改良術式方法可靠,術后石膏托固定腕關節功能位、拇指外展對掌位 2周,6～8周拔除克氏針 ,X線片示 23例達到或接近解剖復位。C臂機下操作時,近端固定針穿針時要自肌腱間隙穿入,注意避免損傷拇長展肌腱和拇短伸肌腱,以免影響肌腱的滑動而影響拇指關節運動。經過臨床觀察,近端把一枚克氏針穿入大多角骨對大多角骨的血運無明顯影響,未見骨壞死發生。針道感染是最常見的并發癥,針道感染又可引起固定針松動,術中應通過提高穿針技術,預設牽引距離以便調整針孔周圍皮膚張力,針孔定期碘伏消毒和加強皮膚及針道護理可減少或避免發生。總之,應用閉合復位經皮克氏針內固定治療 Bennett骨折方法簡單,創作小,調整拆除方便,固定可靠,術后患者可早期功能康復等優點,且本方法無需昂貴醫療器械,花費小,適合基層醫院開展,是一種治療Bennett骨折較理想的方法。

3.3 改良閉合復位交叉克氏針內固定治療生物力學分析 改良交叉克氏針內固定術式,符合關節活動生物力學原則。骨折復位后早期骨折部位旋轉力、剪切力、骨折兩端分離力對骨折穩定和愈合都是有害的,這些應力需要固定裝置來進行最大范圍的控制和消除,但同時需要保持骨折處的壓應力促進骨生長[5],改良術式中第一枚克氏針首先固定骨折遠近端,防止骨折斷端分離,保證了骨折處所需的壓應力,減少了拇指腕掌關節背伸形成的剪切力;第二枚克氏針通過對骨折繞背側加壓,限制掌骨向橈側移位,使骨折面緊密結合,消除了近端關節活動時旋鈕和剪切力對骨折愈合的影響。術后早期配合掌指、指間關節主動/被動活動,增強拇長、短屈肌的收縮,對骨折面縱向加壓有利于骨折愈合。

改良閉合復位交叉克氏針內固定用于治療Bennett骨折,是介于內固定和切開復位之間的一種新型手術方法,手術操作簡單,效果確切,這是因為：(1)骨折于直視下復位,能有效地達到解剖復位;(2)交叉雙克氏針內固定后緊貼骨面,形成三維立體空間定位能有效地維持解剖復位;(3)內固定操作不加重關節的損傷,術后能早期功能鍛煉,能有效地防止創傷性關節炎和關節僵硬的發生。

1 楊國敬,張雷,張力成,等.AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨骨折的療效對比.中華手外科雜志,2006,22：40-42.

2 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學術會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志,2000,16：130-135.

3 王洪彬,張衛平,劉長安.切開復位內固定治療 Bennett's骨折.河北醫藥,2006,28：18-19.

4 張鐵良,黨耕町主編.實用骨科手術技巧.第 1版.天津：天津科學技術出版社,2000.537.

5 胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.手外科手術學.第 2版.北京：人民軍醫出版社,1999.505.

R 683.41

A

1002-7386(2010)06-0682-02

448000 湖北省荊門市第一人民醫院骨科

2010-01-27)