果糖二磷酸鈉治療新生兒缺氧缺血性腦病合并心肌損害的療效觀察

寇靜波 宋建華

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指各種圍產(chǎn)期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的新生兒腦損害，是新生兒時(shí)期危害最大的常見病之一，常合并心肌損害。是圍產(chǎn)期新生兒窒息死亡的重要因素之一，常可引起腦發(fā)育遲緩、腦癱、癲癇、聽覺和視覺障礙等后遺癥[1-2]。但大多數(shù)HIE合并HIM的病變可以逆轉(zhuǎn)，應(yīng)予以積極治療。我院2006年10月～2008年10月用果糖二磷酸鈉(1,6-FDP)治療新生兒HIE合并心肌損害，取得了滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院新生兒病房的50例新生兒HIE合并HIM病例，均為足月兒，出生48h以內(nèi)，符合1996年杭州會(huì)議制定的新生兒缺氧缺血性腦病的診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)符合心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，隨機(jī)分為兩組，觀察組25例，男14例，女11例；臨床分度，輕度6例，中度15例，重度4例。對(duì)照組25例，男14例，女11例；臨床分度，輕度6例，中度14例，重度5例。兩組資料及出生體重、窒息程度、主要癥狀、心肌酶水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患兒均常規(guī)吸氧、三對(duì)癥(控制驚厥，降低顱內(nèi)壓，消除腦干癥狀)、三支持(維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍；維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍；維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用1，6-FDP(山東新華制藥股份有限公司)，250mg/(kg·d)；療程1～2周，生后24h、7d、14d抽取靜脈血2ml取血清做心肌酶譜檢查，同時(shí)觀察患兒神志、面色、呼吸、哭聲、心率、肌張力等改變及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療7d內(nèi)患兒面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，哭聲有力，心率＞100次/分，肌張力恢復(fù)正常，心肌酶譜接近正常。有效:治療2周，上述癥狀，體征消失，心肌酶譜接近正常。無效:治療2周以上癥狀及體征無變化或繼續(xù)惡化，心肌酶譜仍異常。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組顯效17例，有效6例，無效2例，顯效率68%，總有效率92%；對(duì)照組顯效8例，有效10例，無效7例，顯效率32%，總有效率72%。兩組顯效率及總有效率差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 心肌酶譜變化 見表1、表2。

表1 各組各項(xiàng)生化指標(biāo)治療前后測(cè)定結(jié)果()

表1 各組各項(xiàng)生化指標(biāo)治療前后測(cè)定結(jié)果()

生化指標(biāo) 治療組 對(duì)照組治療前(1) 治療后(2) 治療前(3) 治療后(4)CK 1360±670 280±162 1300±650 880±160 CK-MB 20.3±7.2 83±5.3 19.8±8.2 20.0±6.60 GOT 85.2±35 36.2±11.8 88.8±34 70.4±14.6 LDH 720±180 394±101 698±190 524±130

表2 各組心肌酶測(cè)試結(jié)果比較

3 討論

新生兒窒息是胎兒及娩出過程中缺氧引起的呼吸循環(huán)障礙。窒息缺氧可導(dǎo)致連鎖代謝反應(yīng)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大變化，對(duì)多臟器產(chǎn)生不同程度的影響及損傷，其中以腦損傷發(fā)生率最高，其次為心肺。國(guó)內(nèi)近期研究表明，新生兒HIE合并HIM發(fā)生率較高，且早期為一過性心肌缺氧缺血，細(xì)胞變性尚可逆轉(zhuǎn)，若發(fā)展為心肌壞死則預(yù)后不良，病死率高。雖然血清酶活性干擾因素多，但CPK、LDH、CK-MB新生兒期主要源于心肌，故可作為心肌損害的診斷指標(biāo)之一[5]。發(fā)生新生兒HIE合并心肌損害機(jī)制在于:圍產(chǎn)期窒息缺氧而導(dǎo)致的腦缺氧缺血損害是多種病理機(jī)制相互作用的共同結(jié)果，在諸多損傷因素中，能量代謝衰竭被認(rèn)為是重要環(huán)節(jié)[6]。由于能量產(chǎn)生障礙，致使細(xì)胞正常生理活動(dòng)不能維持，各種損傷機(jī)制相繼“瀑布”般發(fā)生，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷。當(dāng)發(fā)生腦缺氧缺血性損傷時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，微循環(huán)發(fā)生障礙，而且下丘腦腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和β-內(nèi)啡肽增加，抑制前列腺和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，使心率減慢，血壓下降，血清酶改變；窒息缺氧和酸中毒使新生兒心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少甚至停止，加上缺氧產(chǎn)生氧自由基直接加重心肌損害。同時(shí)心肌缺氧后能量耗竭，心肌內(nèi)細(xì)胞膜鈣泵衰竭，細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子梯度不能維持，大量鈣離子內(nèi)流，影響細(xì)胞的正常舒縮功能，最終導(dǎo)致缺氧性心肌損害。

FDP是目前推薦的新型代謝賦活劑。FDP本身為三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物之一，又是細(xì)胞能量代謝的調(diào)節(jié)劑，外源性補(bǔ)充可增加細(xì)胞代謝過程中若干酶的活性，促進(jìn)無氧酵解而增加磷酸肌酸及ATP含量，從分子水平改善細(xì)胞代謝。近來研究證明外源性FDP可跨越生物膜，包括血液-腦脊液屏障，使受損細(xì)胞修復(fù)和再生，減少或避免細(xì)胞遲發(fā)型死亡[7]。國(guó)內(nèi)外均有實(shí)驗(yàn)表明FDP對(duì)缺氧缺血性心腦組織損傷均有保護(hù)作用，其作用機(jī)制為:(1)外源性FDP本身可以作為高能基團(tuán)參與糖代謝，提供能量，增加ATP的產(chǎn)量，提高心腦組織無氧代謝的ATP產(chǎn)生。(2)可以從細(xì)胞分子水平改善心肌代謝，增加心臟的能源供應(yīng)，激活Na+-K+-ATP酶引起細(xì)胞內(nèi)外鉀比值增加，提高離子泵能量，阻止鈣內(nèi)流，改善細(xì)胞膜極化狀態(tài)，減少氧自由基的產(chǎn)生，改善心肌傳導(dǎo)，消除異位起搏點(diǎn)，增加心肌收縮力。(3)能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制氧自由基和組胺的釋放，具有抗脂質(zhì)過氧化作用。(4)能使紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸含量增加，穩(wěn)定紅細(xì)胞膜并增加其韌性，延長(zhǎng)紅細(xì)胞生存壽命，有利于血紅蛋白與組織間氧的交換，增加缺氧組織對(duì)氧的利用。(5)作為代謝調(diào)節(jié)劑反饋性地恢復(fù)磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，促進(jìn)糖代謝，促進(jìn)脂肪合成，抑制糖異生，促進(jìn)糖利用，增加ATP生成量。

本文證實(shí)果糖二磷酸鈉治療新生兒缺氧缺血性腦病合并心肌損害療效確切、安全經(jīng)濟(jì)，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，有臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

[1]Robertson CMT,Finer NN.Long-term follow-up of term neonates with perinatal asphyxia[J].Clin Perinatol,1993,20(2):483.

[2]Volpe JJ.Neurology of the new bom[M].Philadelphia:WB Saunders Company,1995:338.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)及臨床分度[J].中華兒科雜志,1997,35(2):99.

[4]賁云.1,6-二磷酸果糖治療窒息新生兒缺氧性心肌損害療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2003,5(4):374.

[5]毛文娟.心肌酶活性測(cè)定評(píng)價(jià)窒息致新生兒心肌損害[J].新生兒雜志,1995,10:13.

[6]周叢樂.新生兒缺氧缺血性腦病時(shí)腦細(xì)胞能量代謝過程的檢測(cè)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(6):330.

[7]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:770.