胸腺瘤CT觀察

彭麗

高電壓正側位胸片是胸腺瘤最基本的影像學檢查方法，CT、MRI則可更詳細觀察腫瘤的內部情況及其與鄰近結構的關系，臨床上一般多先選擇CT行進一步檢查。既往的觀察表明，在CT軸位片上，63%胸腺瘤腫塊與心臟大血管接觸面呈灌注型，而灌注型的絕大多數見于胸腺瘤，通過胸腺瘤CT資料的分析，重點觀察胸腺瘤與縱隔固有結構的關系，初步探討胸腺瘤生長的特點及其臨床意義，并就術前確定胸腺瘤的診斷問題進行了討論。

1 材料來源及方法

本組10例胸腺瘤來自北京醫科大學臨床第三醫院。所有的病人均取仰臥位，掃描起自胸闊入口、下至橫隔，全部病例均作平掃、加強及延時(PS+CE+DE)。

2 結果

10例中男性6例、女性4例，年齡均為55～60歲。臨床上無癥狀由體檢發現上縱隔增寬7例，局部或全身重癥肌無力表現1例，根據目前病理組織上良、惡性胸腺瘤的分類標準，本組共有良性胸腺瘤6例，惡性胸腺瘤4例。

10例胸腺瘤中，有4例瘤塊未侵犯縱隔固有結構間隙，胸膜、心包等；4例瘤塊延伸到縱隔固有結構間隙內和(或)心包、胸膜、隔膜等；2例術后復發僅有腫瘤侵犯縱隔固有結構間隙和心包、胸膜等部分；無肺臟、肝臟或腋下淋巴結轉移。為研究方便，我們將腫瘤分為三部分:①主體部分:指未延伸至縱隔固有結構間隙及未侵犯心包、胸膜、膈肌的腫塊部分；②延伸部分:指延伸至縱隔固有結構間隙內及侵犯胸膜、心包、膈肌等的腫塊部分；③轉移部分:指經血行或淋巴轉移的部分。

2.1 腫瘤的主體部分 5例有主體部分的腫瘤種，3例位于血管前胸骨后間隙，腫瘤的大小、形態見表1。腫瘤的形態以不規則形最少。良性胸腺瘤腫塊心臟大血管接觸面情況:平坦型3例，灌注型5例；惡性胸腺瘤腫塊心臟大血管接觸面情況:灌注型1例。

表1 5例胸腺瘤大小、形態資料庫

2.2 腫瘤的延伸部分 胸腺瘤侵犯縱隔固有結構間隙的情況:氣管前上腔靜脈后間隙3例，食管奇靜脈隱窩1例。

2.3 腫瘤主體部分與腫瘤延伸部分的關系 在軸位平面上沿椎體兩側緣作矢狀位切線，我們根據腫瘤主體部分的位置將胸腺瘤分位四種情況:主體部分位于兩切線之間的為腫塊居中，主體部分超過左側切線的為腫塊偏左；主體部分超過右側切線的為腫塊偏右；主體部分同時超過兩側切線的為腫塊向雙側突出。觀察結果顯示，腫塊居中的胸腺瘤中，6例主體部分位于主動脈弓下緣上方平面者，首先侵犯氣管前上腔靜脈后間隙；4例主體部分位于血管前間隙。

2.4 胸腺瘤的轉移部分 6例中良性胸腺瘤均未見轉移。惡性胸腺瘤案例中均發現肺轉移、淋巴結轉移。

3 討論

3.1 從CT表現看胸腺瘤的生長方式 胸腺瘤有直接侵襲式生長的特性醫生們已有所認識，但其具體的侵襲性途徑及規律性未見系統報道，通過對本組病例的分析，筆者考慮胸腺瘤的生長有這樣的特點:當胸腺瘤周圍有較大空間時，腫瘤表現為卵圓形或圓形，無胸腺瘤腫塊心臟大血管接觸面；當腫瘤生長受周圍結構限制時，腫塊的一部分則伸入縱隔間隙，形狀成為不規則形，腫塊大血管接觸面表現為灌注型。胸腺瘤侵犯縱隔各間隙時以直接延伸的方式由近而遠地進行，胸腺瘤主體部分不同其首先侵犯縱隔的部位也不同，當腫塊主體部分在主動脈弓下緣上方平面時，腫塊居中，腫塊偏右的首先侵入隆突前或隆突下；腫塊偏左的除可侵入隆突前或隆突下間隙外，也可以先侵入或同時侵入主動脈。腫塊向雙側突出者，具有腫塊偏左、腫塊偏右的共同特點，或者以某一種途徑為主。

胸腺瘤和胸腺間皮瘤一樣，具有沿著胸膜表面生長的特性，使心包、胸膜表面呈現不規則地增厚，胸腺瘤傾向侵犯同側的心包、胸膜、膈肌，很少侵犯對側。向雙側突出者可同時侵犯雙側。胸腺瘤還可通過人體的自然孔道侵犯腹腔和頸部，為了便于了解病情的全貌，我們也要加掃腹腔和頸部。胸腺瘤經血行、淋巴途徑的轉移較少。

3.2 胸腺瘤的良、惡性判斷及術前診斷 過去胸腺瘤也同其他腫瘤一樣，以腫瘤細胞的異型性來確定其良、惡性，但隨著研究的深入發現，無異型性細胞的胸腺瘤也可以表現出惡性腫瘤的生物特性。目前認為，僅根據組織形態學改變，不能完全確定胸腺瘤的良、惡性，為克服病理學對胸腺瘤的良性、惡性診斷的困難，MAGGI等建議以腫瘤大體標本包膜是否侵犯為依據，以侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺代替良性、惡性胸腺瘤的分類，國外影像學文獻也引用了病理學的方法。

通過本組病例的觀察，筆者發現CT病并不能觀察到胸腺瘤的包膜，10例中有7例CT上腫瘤為局限的，而手術后病理報告為侵襲性胸腺瘤，故CT上通過觀察腫瘤包膜是否受侵犯而得出侵襲性或非侵襲性胸腺瘤的診斷有一定困難。通過研究，筆者認為將胸腺瘤分為局限性胸腺瘤或非局限性胸腺瘤更為實用，胸腺瘤僅有主體部分，而無延伸部分，轉移部分的稱為局限性胸腺瘤。胸腺瘤除有主體部分外，尚有延伸部分和(或)轉移部分者稱為非局限性胸腺瘤。按這樣的標準分類:本組4例劃分為非局限性胸腺瘤，有1例惡性胸腺瘤劃分為局限性胸腺瘤，1例有手術記錄的非局限性胸腺瘤，均只能做腫瘤姑息性切除；而4例局限性胸腺瘤，除1例術中發現腫塊與左上肺粘連而進行腫塊與部分肺段切除外，其余均進行單純腫瘤全切。也就是說，在大多數情況下，局限性胸腺瘤為良性胸腺瘤，而非局限性胸腺瘤多為惡性胸腺瘤，故將胸腺瘤分為局限性和非局限性胸腺瘤不僅反映了胸腺瘤生長侵襲的生物學特性，而且臨床CT診斷中，診斷標準易于掌握，并可指導治療方針的制定、協助估計預后，具有臨床實用價值。

[1]李果珍.臨床C T診斷學[M].北京:中國科學技術出版社,1994:302.

[2]盧光學,陳君坤.CT診斷與鑒別診斷[M].南京:東南大學出版社,1999:277.