復雜性肛瘺手術82例療效觀察

梁晚華 林樂泓

復雜性肛瘺是肛腸科一種疑難性疾病，通常是指管道繁多而復雜，主支管道縱橫交錯、彎曲通連，內(nèi)口位置穿過外括約肌深層，病變范圍大、復發(fā)率高、后遺癥多、治療難度高的肛管直腸瘺，在我國約占肛腸疾病的1.67%～3.6%，國外約占8%～25%[1]，不能自行愈合，必須手術治療[2]，手術治療方法多種多樣。傳統(tǒng)術式多行切開掛線法，具有手術操作簡便，損傷相對較小，引流通暢；但同時亦具有創(chuàng)面較大，瘢痕多，合并癥多的缺點。2006年3月以來，我們采用切縫掛線術治療復雜性肛瘺82例，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年3月～2008月10月在我院肛腸科病房就診的復雜性肛瘺患者164例。納入病例標準:①符合1994年6月28日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中肛瘺的診斷標準[3]:有肛癰病史，病灶可在外口、管道、內(nèi)口；低位復雜性肛瘺:具有2條以上的管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有2個以上外口或內(nèi)口；高位復雜性肛瘺:管道有2條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有2個以上外口或內(nèi)口；肛周潰破流膿，可暫時外口愈合，出現(xiàn)蓄膿呈急性發(fā)作的肛癰表現(xiàn)。②符合濕熱下注證型:肛周經(jīng)常流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)。③年齡在18歲以上，65歲以下。④無嚴重的心腦血管、肝、腎疾病、惡性腫瘤及造血系統(tǒng)等疾病。⑤患者知情同意。164例患者中男118例，女46例，年齡在18～65歲，平均(39.62±11.49)歲；病程7個月～8.5年，平均病程(4.62±2.47)；低位復雜性肛瘺37例，高位復雜性肛瘺75例，半蹄鐵型瘺34例，全蹄鐵型瘺18例。患者按照入院先后順序，隨機分為2組，治療組82例，對照組82例，兩組性別、年齡、病程、肛瘺類型等方面比較，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組采用切縫掛線術法手術治療 ①術前1天晚口服緩瀉劑，術前清潔灌腸；②采取腰麻或低位硬膜外麻醉，麻醉顯效后取患側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛門周圍及會陰部皮膚，鋪無菌孔巾；③擴肛、做直腸指診，探查內(nèi)口位置，做美藍試驗，查明內(nèi)口的準確位置、瘺管走向、瘺管與肛門括約肌間的關系；④在與內(nèi)口相應的肛緣外側(cè)作一個放射狀小切口，長約2.5cm，用探針從這個放射狀切口進入，從內(nèi)口穿出，切開黏膜、黏膜下層及內(nèi)括約肌，并將內(nèi)口切除，搔刮清除原發(fā)感染灶；⑤在探針尾端系一橡皮筋，將探針自肛門內(nèi)完全拉出，使橡皮筋由肛門進入瘺管，作牢固、持續(xù)的對口引流，伸入刮匙刮除內(nèi)外口之間的感染壞死組織，修正創(chuàng)口皮緣，對合傷口；⑥創(chuàng)面止血，結(jié)扎出血點，雙氧水或生理鹽水徹底沖洗凈創(chuàng)面，用7號絲線全層間斷縫合切口；⑦對齊皮瓣，用油紗條覆蓋在掛線的創(chuàng)口處，縫合傷口處用碘伏紗條覆蓋，無菌敷料外敷，膠布固定；⑧術后每日用0.5%甲硝唑溶液沖洗管道和創(chuàng)口，至內(nèi)口創(chuàng)面近愈合時，拆除引流物，換藥至創(chuàng)口愈合。

1.2.2 對照組采用切開掛線法手術治療 ①術前準備、麻醉、體位、術前局部檢查、放射狀小切口均與治療組相同；②在齒線以下主管道切開呈V形，齒線以上高位管道則于球頭探針尾部系一橡皮筋，于內(nèi)口拉出肛外結(jié)扎；③在支管外口作放射狀切口，用止血鉗將支管道破壞，使引流通暢，然后用橡皮筋將主支管、支支管間切口做寬松結(jié)扎；④對原始外口和支管處理同治療組；⑤術后管道沖洗和創(chuàng)口處理同治療組。

1.3 療效判定標準 符合1994年6月28日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肛瘺的療效評定標準[3]，即:①治愈:癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。②好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。③未愈:癥狀及體征均無變化。

1.4 主要觀察指標 兩組患者術后隨訪6月～1年，觀察兩組臨床療效、創(chuàng)面治愈時間、術后并發(fā)癥比較。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS10.0軟件完成統(tǒng)計處理；計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 見表3。

3 討論

復雜性肛瘺因其治療中存在手術創(chuàng)面大、內(nèi)口判斷難、手術容易損傷肛管直腸環(huán)、復發(fā)率高、并發(fā)后遺癥多等問題，被成為難治性肛瘺。復雜性肛瘺手術成功的關鍵在于能否準確尋找內(nèi)口，并徹底清除原發(fā)灶以清源，徹底清創(chuàng)，充分引流。同時，還需做好肛門括約肌功能的保護。內(nèi)口的確定方法有Goodsall定律，肛門指診可觸及齒線處有一硬結(jié)或凹陷,探針檢查，雙葉肛窺鏡、亞甲藍試驗及多層螺旋CT圖像三維重建技術等[4]。在使用探針尋找內(nèi)口時必須操作輕柔，盡可能的避免粗暴，以仿造成人為假道或假內(nèi)口。

表1 兩組臨床療效比較(n)

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較()

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較()

注:與對照組比較，*P＞0.05。

組別 n 平均愈合時間(d)治療組 82 20.71±8.06*對照組 82 21.14±8.57

表3 兩組術后并發(fā)癥比較

徹底清除原發(fā)感染的肛門腺是手術治愈復雜性肛瘺的關鍵，壞死組織清除的徹底與否及纖維化管壁剔除程度的多少與創(chuàng)口的術后恢復有直接的關系，在此基礎上應充分搔刮、清除所有瘺管、竇腔內(nèi)的壞死組織和上皮碎屑。同時，對深部竇腔內(nèi)要置入引流管充分引流。此外，在縫合內(nèi)口時要保證管壁的局部良好血供，縫合處的張力適宜，不能太過，且不能留間隙。術后換藥要充分暴露創(chuàng)面，紗條壓平創(chuàng)底，避免內(nèi)口不愈而外口過早封閉，避免以后復發(fā)，若發(fā)現(xiàn)肉芽增生應及時剪除。

本試驗采用多中心平行隨機對照試驗的方法，對164例復雜性肛瘺患者施行切縫掛線術或切開掛線法治療，經(jīng)對照觀察發(fā)現(xiàn)，兩法均有滿意的臨床療效，但切縫掛線術在保護肛門功能、術后并發(fā)癥方面較切開掛線法具有顯著的優(yōu)越性，是治療復雜性肛瘺的理想方法，值得基層推廣使用。

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科技技術出版社,1996:729.

[2]吳階平,黃家駟.外科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1259-1261.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準[S].ZY/T001.1—001.9—24.

[4]李曉暉,王偉強,黃金寧.高位復雜性肛瘺的臨床分析[J].河北醫(yī)學雜志,2009,15(1):81-83.