動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值

李美紅 李曉蘇 陳賽勇

動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值

李美紅 李曉蘇 陳賽勇

目的探討動態心電圖對無癥狀心肌缺血(SMI)的診斷價值。方法回顧性選擇經冠脈造影確診為冠心病的患者115例，且這些患者造影前已行動態心電圖檢查。采用動態心電圖記錄結合患者生活日志分析診斷及結果。結果符合心肌缺血性ST段壓低發作要求(ST段壓低≥0.1mV，持續時間≥1min，2次間隔≥1min)的有82例，占總例數的71.3%，其中共發生缺血性ST-T改變353陣次,其中SMI發生率(79.9%，282/353)高于癥狀性心肌缺血發生率(20.1%，71/353)，差異有統計學意義(P＜0.05)。06：00～12：00SMI發生率(52.8%，149/282)最高，0：00～06：00SMI發生率(8.9%，25/282)最低，差異有統計學意義(P＜0.05)。SMI發作時，231陣次伴平均心率≥85次/min，占81.9%，51陣次伴平均心率＜85次/min，占18.1%，SMI發生時心率快，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論動態心電圖是無癥狀心肌缺血的有效的檢查方法，對冠心病患者臨床診斷和治療具有重要意義。

動態心電圖；無癥狀心肌缺血；冠心病

心電圖是診斷冠心病的常用檢查方法,但常規心電圖記錄時間短，不一定能及時發現心肌缺血，特別是患者無癥狀時一般不會就診。動態心電圖檢查具有無創傷性、記錄時間長、簡便等優點，可作為初步判定是否有心肌缺血，并且可發現無癥狀心肌缺血。本文旨在探討動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選擇我院2006年1月～2009年1月經冠脈造影確診為冠心病的患者115例，且這些患者造影前已行動態心電圖檢查。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄≥50%為陽性。并除外靜息心電圖有束支傳導阻滯、房撲、房顫，有電解質紊亂者，心臟彩超有心臟結構改變及心肌肥厚者，以及服用洋地黃、奎尼丁等藥物影響者。其中男76例，女39例，年齡35～82歲，平均年齡(65±11)歲，合并糖尿病者36例。

1.2 研究方法

采集患者24h動態心電圖信息，受試者行動態心電圖檢查時有記錄詳細生活日志，包括日常活動及癥狀發生的起止時間等。通過系統回放分析，依據判定標準檢出患者ST段壓低的發作陣數及全天分布情況，結合患者生活日志分析ST段壓低時是否伴隨癥狀(胸悶、胸痛或相關癥狀等)。

1.3 診斷標準

缺血性ST段診斷標準:按1×1×1規則作為診斷標準：(1)J點后80ms處測量ST段，呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，原有ST段已壓低者，要在此基礎上再壓低≥0.1mV；(2)每次發作引起ST段明顯移位至少持續≥1min；(3)兩次發作間隔≥1min[1]。對照患者生活日志,如心肌缺血時伴有胸悶、胸痛或相關癥狀者為有癥狀性心肌缺血,反之為無癥狀心肌缺血(SMI)。記錄缺血總陣次、ST段最大移位、每陣缺血持續時間、每陣缺血發作的平均心率。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理。率的比較采用x2檢驗。

2 結果

2.1 缺血情況

115例患者經過24h動態心電圖監測, 發生缺血性ST-T改變的82例，占71.3%。其中共發生缺血性ST-T改變353陣次,其中SMI發生282陣次,占79.9%,癥狀性心肌缺血71陣次,占20.1%。無癥狀心肌缺血發生率明顯高于有癥狀心肌缺血(P＜0.05)，差異有統計學意義。

2.2 缺血時間段

SMI06：00～12：00發生149陣次,占52.8%；12：00～18：00發生46陣次，占16.3%；18：00～24：00發生62陣次，占22.0%；夜間0：00～06：00發生25陣次,占8.9%。06：00～12：00 SMI發生率最高，0：00～06：00點SMI發生率最低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 缺血時心率

SMI發作時，231陣次伴平均心率≥85次/min, 占81.9%，51陣次伴平均心率＜85次/min，占18.1%，SMI發生時心率快，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 有、無癥狀心肌缺血與發作時平均心率的比較[n(%)]

2.4 合并糖尿病患者

糖尿病患者缺血性ST-T改變共發生190陣次，其中SMI發生164陣次，占86.3%，有癥狀心肌缺血發生26陣次,占13.7%，糖尿病患者SMI發生率高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemic, SMI)是指臨床確有心肌缺血的客觀證據(心電活動、左室功能、心肌灌注顯像及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛及與心肌缺血相關的主觀癥狀[2]。由于SMI發病隱匿,常規心電圖檢出率低,因此有患者可能漏診，而動態心電圖能長時間連續監測患者在日常生活和工作狀態下的心臟電活動,因此可明顯增加對無癥狀心肌缺血的檢出率，使得患者能及時接受進一步的相關檢查及治療，改善患者預后。本文無癥狀心肌缺血發生282陣次,占79.9%,癥狀性心肌缺血71陣次,占20.1%,兩者差異有顯著性(P＜0.05)，提示大部分冠心病患者有無癥狀性心肌缺血發作。故無癥狀性心肌缺血對冠心病的診斷有很重要的意義，動態心電圖能檢測出更多的心肌缺血事件。

本研究發現SMI發作以06:00～12:00時為發作高峰，夜間0:00～06:00時發作最低峰,其恰與心血管事件多發生在每日清晨至上午睡醒后相吻合[3],這可能與此時段迷走神經張力增高、冠脈阻力增加及血流緩慢有關[4]。本研究亦發現SMI發生時平均心率快，而且多數患者表現為ST段壓低開始時出現心率加快,其又與此時段交感神經張力迅速增高和血兒茶酚胺、糖皮質激素水平及腎素活性增高有關[5]。心率的增快縮短了心肌舒張充盈時間,導致冠脈血流灌注不足,進一步削弱患者已受損的冠脈儲備量，進一步導致急性冠脈綜合征的發生。

無痛性心肌缺血可能的機制是[6-8]：(l)缺血程度輕或持續時間短。(2)缺血發作時未達到痛閾。(3)痛閾值較高。(4)全身疼痛刺激感知缺陷或心絞痛警示系統缺陷等，如糖尿病患者對疼痛不敏感。(5)心肌缺血預適應現象等。本研究亦顯示糖尿病患者無癥狀心肌缺血發生率高。

總之，24h動態心電圖是無癥狀心肌缺血有效的檢查方法，能使冠心病患者得到及時的診斷及治療。

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Objective To investigate diagnostic value of DCG (Dynamic Electrocardiogram) monitoring for silent myocardial ischemia. Methods 115 patients who had been diagnosed by coronary angiography as coronary heart disease with DCG monitoring, analysis was conducted on the records of 24-hour Holter and Life log. Results There were 82 cases(71.3%) who had ischemic ST-segment changes(ST-segment depression≥0.1mv,duration≥1min, interval≥1min), and ischemic ST-segment changes were 353 episodes.In these cases, silent myocardial ischemia were higher than symptoms of myocardial ischemia (79.9% VS 20.1%, P＜0.05). Most frequent time happened myocardial ischemic was 06:00 to 12:00, while least frequent time happened myocardial ischemic was 0:00 to 06:00. When SMI attacks ,it had faster heart rate,238 episodes correlate with the mean heart rate≥85bpm , 44 episodes correlate with the mean heart rate＜85bpm(P＜0.05). Conclusion Dynamic Electrocardiogram(DCG) is the effective method for silent myocardial ischemia, which are favorable to clinical diagnosis and treatment of coronary heart disease.

dynamic electrocardiogram; silent myocardial ischemia; coronary heart disease

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.014

518036 廣東省深圳市北京大學深圳醫院心內科 (李美紅 李曉蘇 陳賽勇)