頸動脈系統短暫性腦缺血發作 DSA結果分析

王守安 張貴斌 羅韻文

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)是腦梗死的前兆。顱內外動脈狹窄被認為是TIA的重要原因之一,是缺血性腦卒中的危險因素[1]。隨著狹窄程度的增加發生缺血性腦卒中的危險性也增高[2]。本文對 58例頸動脈系統TIA患者的的臨床特征及 DSA結果進行回顧性分析,研究其腦血管病變情況,為以后的治療決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例頸動脈系統TIA患者均為 2007年 8月至 2009年 8月我科的住院患者,全部符合全國第四屆腦血管病會議通過的 TIA診斷標準[3],其中男 46例,女 12例;年齡38～74歲,平均年齡(55±12)歲;＜50歲 16例,≥50歲 42例。

1.2 檢查方法 入選研究對象均行數字減影血溶造影(DSA)檢查,根據DSA結果,計算下列各顱內外動脈狹窄率：頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)、鎖骨下動脈(SUB)、椎動脈(VB)、基底動脈(BA)。

1.3 血管狹窄程度測量的方法及分級標準 顱內外動脈狹窄的測量方法及分級按照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗的方法(NASCET)[4]。狹窄率(%)=[1-(最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)]×100%。狹窄嚴重程度分級標準：(1)無狹窄(0);(2)輕度狹窄(0～29%);(3)中度狹窄(30% ～69%);(4)重度狹窄(70%～99%);(5)完全閉塞(100%)。

1.4 分組方法 根據年齡將患者分為 ＜50歲組,≥50歲組,根據TIA發作持續時間分為短時程組(發作小于 1h)和長時程組(發作持續時間大于 1h)。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件,差異顯著性檢驗采用Fisher's確切概率檢驗(2-sided),P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

(1)58例中有 49例(84.48%)存在不同程度的顱內外血管病變(共 113處),存在符合TIA表現的顱內外動脈狹窄患者47例(81.34%),有重度顱內外動脈狹窄或閉塞(共 60處)26例(44.83%)。(2)11例(18.97%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞,14例(24.14%)為單純顱內動脈狹窄或閉塞,24例(41.38%)表現為顱內外動脈多發性狹窄或閉塞。(3)顱內動脈狹窄 72處,顱外動脈狹窄 41處,顱內動脈狹窄幾率是顱外動脈狹窄幾率的 1.66倍,顱外動脈狹窄明顯多于顱內動脈,最常見的受累部位為 MCA及頸動脈。(4)血管重度狹窄或閉塞多見于短時程發作型 TIA。(5)年齡 ＜50歲組 16例中 8例DSA結果陽性,顱內外動脈狹窄≥70%者 1例;≥50歲組 42例中 41例DSA結果陽性,顱內外動脈狹窄≥70%者 24例;2組顱內外動脈狹窄率及重度狹窄率差異有統計學意義(P＜0.05)。(6)短時程組 36例中 33例 DSA結果陽性,顱內外動脈狹窄≥70%者 23例;長時程組 22例中 16例 DSA結果陽性,顱內外動脈狹窄≥70%者 3例;2組顱內外動脈狹窄率經 Fisher's確切概率檢驗(2-sided)差異無統計學意義(P＞0.05);短時程組與長時程組顱內外動脈重度狹窄率差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1、2。

3 討論

傳統觀點認為 TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”。研究表明,TIA患者 7 d內發生卒中的風險為 8%左右,30 d為10%,而 90 d內出現卒中的風險則高達 10%～20%(平均為11%)[5],因此,TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件,需要重視。然而,TIA的發病機制至今尚未完全清楚,大多認為與血流動力學障礙、微栓子脫落、腦血管痙攣有關[6]。有研究認為,顱內外動脈狹窄是發生TIA的重要因素[7]。

表 1 TIA患者顱內外血管狹窄分布及狹窄程度情況 例

表 2 不同發作頻率及年齡頸動脈系統 TIA患者顱內外血管狹窄情況例(%)

本組 58例頸動脈系統TIA患者中 49例(84.48%)存在不同程度的顱內外動脈病變(共113處),ICA及MCA狹窄發生率為最高,26例(44.83%)有重度顱內外動脈狹窄或閉塞,存在符合 TIA表現的顱內外動脈狹窄患者 47例(81.34%),說明顱內外動脈狹窄與 TIA的發生密切相關。袁毅等[8]對 52例頸動脈系統 TIA患者進行腦血管DSA檢查發現有45例(86.5%)患者存在不同程度顱內外動脈狹窄,狹窄最常見于ICA及MCA。年齡 ＜50歲組 16例中 8例 DSA結果陽性,顱內外動脈狹窄≥70%者 1例;≥50歲組 42例中 41例 DSA結果陽性,顱內外動脈狹窄≥70%者 24例;2組顱內外動脈狹窄率及重度狹窄率差異均有統計學意義(P＜0.05)。考慮顱內外動脈狹窄在 50歲以上患者的 TIA發生中占有更重要的地位,可能由于年齡大于50歲者存在較多的危險因素,其顱內外動脈更容易發生動脈粥樣硬化。

本組 58病例中 11例(18.97%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞,14例(24.14%)為單純顱內動脈狹窄或閉塞,24例(41.38%)表現為顱內外動脈多發性狹窄或閉塞。顱內動脈狹窄 72處,顱外動脈狹窄 41處,顱外動脈狹窄明顯多于顱內動脈,提示顱內動脈狹窄是比顱外動脈狹窄更重要的 TIA危險因素。張志勇等[7]回顧性分析了 200例TIA患者的 DSA結果進行研究也發現顱內動脈狹窄比顱外動脈狹窄更多見。這與目前大多數關于不同種族顱內外動脈狹窄的分布的研究結果相似,認為顱內動脈粥樣硬化狹窄是亞洲患者卒中的重要原因,而顱外頸動脈狹窄則是歐美卒中患者發病的主要原因[9]。

在動脈嚴重狹窄基礎上因血壓波動而導致的遠端一過性腦缺血,血壓低于腦灌注代償的閾值時發生局灶性神經功能缺損癥狀,血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解,此為發生 TIA的血流動力學機制。心源性栓子或動脈-動脈源性栓子進入腦動脈系統引起血管阻塞,如栓子自溶則形成TIA,此為發生 TIA的微栓塞機制。Kimura等[10]曾經總結：血流動力學型與微栓塞型TIA的臨床鑒別要點為：血流動力學型表現為發作密集,持續時間短暫,發作形式刻板;微栓塞型表現為發作稀疏,持續時間較長,發作形式多變。本研究發現,短時程組患者顱內外動脈嚴重狹窄或閉塞高于長時程組,2組顱內外動脈重度狹窄率差異有統計學意義(P＜0.05)。所以我們推測短時程多次發作患者多為血流動力學型 TIA,血流動力學改變是顱內外動脈嚴重狹窄或閉塞患者TIA的主要發生機制。因此,對于短時程多次發作的TIA患者應重點檢查有無顱內外動脈嚴重狹窄。

總之,TIA時預防腦卒中的寶貴的預警機會,全面查找 TIA病因并對其進行干預時防止 TIA進展為腦梗死的重要措施。鑒于顱內外動脈狹窄是TIA的重要預測因素,對TIA患者顱內外動脈的檢查是必要的,可以首先進行無創性檢查,必要時行全腦DSA檢查。

1 尚明謙,曹秉振.頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的研究進展.臨床神經病學雜志,2005,18：399-400.

2 中華醫學會神經科分會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29：379.

3 鄭宇,華揚,凌晨,等.頸動脈狹窄的危險因素與缺血性卒中的相關分析.中國超聲診斷雜志,2004,5：13-15.

4 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid end arterectomy in symptomatic patient with higgrade stenosis.N Engl JMed,1991,325：445-453.

5 Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284：2901-2906.

6 Weisberg LA.Clinical characteristics of transient ischemic attacks in black patients.Neurology,1991,41：1410-1414.

7 張志勇,李慎茂,朱鳳水.短暫性腦缺血發作與顱內 -外動脈狹窄的關系.中國腦血管病雜志,2008,5：19-23.

8 袁毅,李慎茂,朱風水,等.頸動脈系統短暫性腦缺血發作與顱內外血管狹窄的相關研究.中南大學學報醫學版,2008,33：751-754.

9 劉新峰主編.腦血管病介入治療學.第 1版.北京：人民衛生出版社,2006.210-211.

10 Kimura K,Minematsu K,Yasaka M,et al.The duration of symptoms in transient ischem ic attack.Neurology,1999,52：976-980.