帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形治療兒童凹陷性顱骨骨折體會

張旭海

凹陷性顱骨骨折臨床上傳統(tǒng)治療方法以去除骨折碎片為核心,3～6個月后二期手術(shù)采用原骨片或人工合成材料修補,操作簡便,患者術(shù)后感染率較低,但患者面臨著術(shù)后長時間顱骨缺損引起的顱骨缺損綜合征,患者易出現(xiàn)排斥反應(yīng)、皮下積液、感染等并發(fā)癥。帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)凹陷性顱骨骨折,既可以保留骨膜蒂骨瓣、保證血運,又使游離骨碎片緊緊鑲嵌在具有血供的骨瓣框架上,保證了血液供給。而且骨瓣框架結(jié)構(gòu)限制凹陷部分整復后的骨瓣變形,增加穩(wěn)固性。同時帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)可經(jīng)硬腦膜減張縫合處理外凸硬膜下代償空間,減輕腦外傷引發(fā)的顱內(nèi)壓。以往兒童顱骨凹陷性骨折考慮到術(shù)后易感染,術(shù)中碎片復位以及固定困難等因素多采用去除碎骨片,二期行顱骨缺損修補術(shù),弊端是多個碎骨片放回原位較難,修剪后不牢固,術(shù)后易出現(xiàn)重疊、錯位、陷入等。本研究采取帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形治療兒童凹陷性顱骨骨折,取得較好臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2003年 10月至 2009年 10月收治顱骨凹陷性骨折患兒 56例為研究組,行帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù),男 44例,女 12例;年齡 3～13歲,平均年齡 8.5歲。其中閉合性骨折 48例,開放性骨折 8例;合并腦挫裂傷 10例,硬腦膜外血腫 10例。凹陷性骨折 42例,凹陷性粉碎性骨折 14例。顱骨骨折面積 2 cm×2 cm～4 cm×4 cm大小。骨折原因車禍 34例,墜落 10例,鈍器擊傷 12例。受傷部位額骨 14例,顳頂骨 8例,額頂骨 26例,頂骨 8例。全部病例攝頭顱正位側(cè)X線片及頭顱CT掃描。所有患者均經(jīng)臨床和影像學證據(jù)檢查符合手術(shù)治療標準,即具有硬腦膜破裂、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷超過 1 cm、額竇受累及明顯的變形、傷口感染、顱內(nèi)積氣或明顯的傷口污染,開放性(復合性)凹陷性顱骨骨折。另選 2000年1月至 2002年 12我院收治顱骨凹陷性骨折患兒 20例作為對照組,經(jīng)傳統(tǒng)治療方法去除骨折碎片,二期手術(shù)采用原骨片或人工合成材料修補。2組患兒年齡、性別比、骨折類型、受傷原因、骨折面積、受傷部位具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱正側(cè)位X線片及頭顱CT掃描提示,明確凹陷骨折的范圍,確定皮瓣位置,全麻下設(shè)計切口,沿凹陷骨折邊緣約 1 cm處做 U形皮瓣切口,切開頭皮后,游離皮瓣,而在切口兩側(cè)分離骨膜約 0.5 cm,顱骨鉆孔,沿頭皮切口線鋸開骨瓣,將骨膜基底部與顱骨分離出寬約 1～1.5 cm,由該處線鋸拉開,使骨瓣完全松動,充分暴露凹陷骨折區(qū)。常規(guī)消毒后徹底清創(chuàng),用H2O2溶液、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗創(chuàng)面、直視下清除毛發(fā)、泥沙、污物等異物。將與骨膜粘連的骨瓣一起翻向基底部,注意防止顱骨碎片再次損傷腦組織,然后在骨膜上將凹陷顱骨整形,小心取出碎骨片,用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗,浸泡于 1∶1 000慶大霉素溶液內(nèi) 0.5 h。如碎骨片邊緣有污染,適當咬除被污染的骨緣,以免手術(shù)后發(fā)生感染。清除血腫和壞死腦組織,徹底止血,嚴密修補縫合硬腦膜,變開放為閉合。用干紗布將骨片和創(chuàng)面擦至干凈無積液、積血后,將取下的骨片按原位放回,若有重疊、錯位,可給予適當修剪,于各粉碎骨片骨縫間滴注少許 EC耳腦膠,10 s內(nèi)勿沖洗,觀察5min見粉碎骨片粘合牢固、無重疊錯位、外形合適后,沖水,硬膜外放置引流,骨瓣復位,縫合頭皮。引流管腦內(nèi)端不剪側(cè)孔而剪成一半條狀,防止拔管時側(cè)孔掛住碎骨片。合并重度局部腦挫傷者,給予擴大硬膜修補,以緩解局部顱內(nèi)高壓。術(shù)后給予預防感染、抗腦水腫等綜合對癥治療。對照組患兒,經(jīng)傳統(tǒng)治療方法去除骨折碎片,3～6個月后行二期手術(shù)采用原骨片或人工合成材料修補。

2 結(jié)果

研究組 56例,手術(shù) 1次成功,傷口均Ⅰ期愈合,無感染病例。56例術(shù)后復查,頭顱CT或 X線片復位良好,40例術(shù)后隨訪 0.5～1年,復查 X線片及頭顱 CT,骨折愈合良好,出現(xiàn)斑片狀顱骨壞死鈣化 1例。對照組出現(xiàn)骨瓣塌陷 1例,輕度單癱 2例。見表 1。

表 1 2組術(shù)后情況比較 例(%)

3 討論

對于兒童閉合性顱骨凹陷性骨折,顱骨凹陷小于 0.5 cm,一般采用傳統(tǒng)方法,行顱骨撬撥復位后二期人工材料顱骨修補術(shù)[1]。顱骨凹陷較深用顱骨撬撥復位較難完成,須行二期手術(shù)。患者由于年齡較小,身體仍會繼續(xù)生長,術(shù)后可能會出現(xiàn)鈦釘脫落、鈦網(wǎng)外露感染。顱骨缺損能引起頭皮塌陷影響美觀,患兒生活質(zhì)量評分明顯減低。再則顱骨缺損顱內(nèi)壓力及局部腦組織血流動力學的改變[2],會使患兒會出現(xiàn)頭痛、頭暈、癲癇等癥狀,并影響患兒的智力發(fā)展。盡管近年來人工材料的造形技術(shù)提高,使得人工顱骨修補的外形和成功率有了很大提高,但人工材料仍會產(chǎn)生各種并發(fā)癥,如排異反應(yīng)、頭皮感染、皮下積液、外形差,與顱骨不能形成骨愈合。再次手術(shù)不僅增加了患兒痛苦和家庭經(jīng)濟負擔,還可能會有各種并發(fā)癥的危險。兒童顱骨骨質(zhì)較薄,彈性大,顱骨的粉碎性骨折、線形骨折和顱底骨折的發(fā)生率亦較成人低,當局部受到強大外力時易形成凹陷性骨折。因此兒童即使是輕微顱骨凹陷骨折,也可能誘發(fā)癲癇,故對此應(yīng)及時處理。帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)凹陷性顱骨骨折,保留了骨瓣及骨片的肌蒂及骨膜蒂,保證其血運,游離骨碎片緊緊鑲嵌在有血供的骨瓣框架上,也相應(yīng)得到了血液供給。同時,骨瓣的框架結(jié)構(gòu)限制了凹陷部分整復后的骨瓣變形,因此增加了穩(wěn)固性。游離骨碎片經(jīng)徹底清創(chuàng)及消毒液浸泡減少了感染機會。對于開放性骨折,若要將骨片重新置回,須在洗凈后用H2O2溶液浸泡 5min,再浸泡乙醇或慶大霉素鹽水 5min。對于顱內(nèi)血腫,同期清除,并盡量修補硬腦膜的裂口。開放性顱腦損傷要嚴格清創(chuàng),清除骨片、壞死腦組織和異物等。清創(chuàng)前創(chuàng)面組織中的細菌數(shù)量與感染發(fā)生無相關(guān)性,而清創(chuàng)后二者有明顯關(guān)系;只要術(shù)中嚴格清創(chuàng),則術(shù)后感染危險極小,此為開放性顱腦損傷自體顱骨Ⅰ期修補提供了理論依據(jù)[3]。與人工材料作顱骨修補相比較,自體顱骨修補手術(shù)消除了患者用人工材料帶來的心理壓力,而原位自體顱骨復位,除自身頭顱曲線愈合良好外,又無排異反應(yīng),有益于患者身心健康。一次手術(shù)應(yīng)用自體顱骨成形,縮短病程,減輕患者痛苦,取材方便,操作簡單易行,術(shù)后顱腔接近正常,有利于顱腦損傷的恢復,避免二次手術(shù)損傷及手術(shù)風險,避免了患者不必要的費用。提高患兒的生活質(zhì)量,對患兒的發(fā)育有明顯改善。避免使用人造顱骨修補材料所造成的積液、感染、癲癇、導熱、導磁等并發(fā)癥[4],患兒依從性強。

帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)適用于急性閉合性顱腦損傷顱骨凹陷性骨折或傷口污染輕,骨折面積小的開放性粉碎性凹陷性顱骨骨折;但術(shù)前合并腦疝或術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高者,則不宜采用Ⅰ期骨瓣塑形復位,應(yīng)行去骨瓣減壓,待Ⅱ期手術(shù)修補或再回植。開放性損傷污染嚴重者或時間較長有感染跡象者,應(yīng)徹底清創(chuàng),去除碎骨片,避免術(shù)后感染。

1 謝仁恒,高方友,江明俊,等.自體碎骨片膠粘合成形治療復雜凹陷粉碎性顱骨骨折.貴陽醫(yī)學院學報,2005,3：278-279.

2 出良釗,劉健,董明昊,等.應(yīng)用醫(yī)用膠工期整復粉碎性單純性凹陷性顱骨骨折.貴州醫(yī)藥,2008,32：148-149.

3 楊金福,廖達光,王知非,等.帶蒂骨瓣開顱治療兒童顱骨凹陷粉碎性骨折.基層醫(yī)學論壇,2006,10：598-599.

4 趙明,王重韌,徐欣,等.改良后顱窩正中帶蒂骨瓣開顱術(shù).中國神經(jīng)腫瘤雜志,2007,5：265-267.