骨髓增生異常綜合征與巨幼紅細胞性貧血的形態學鑒別診斷

賈利敏 史惠琳

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic synd rome,MDS)和巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anemia,MA)是兩種不同的疾病,兩種疾病的臨床表現極為相似,外周血形態學檢查難以分辨,主要通過骨髓象和細胞化學染色對兩種疾病進行鑒別診斷。MDS是一組起源于造血干細胞,以血細胞病態造血、高風險向急性白血病轉化的為特征的難治性血細胞質、量異常的異質性疾病[1];MA是葉酸或維生素 B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核DNA合成障礙所致的貧血,兩者在臨床實驗室檢查細胞形態學有相似之處,容易混淆甚至誤診[2]。本文對 MDS 51例、MA 43例患者進行周圍血及骨髓細胞形態學分析,以探討骨髓細胞形態學特征在兩種疾病鑒別診斷中的意義,報告如下。

1. 資料與方法

1.1一般資料 收集北京大學人民醫院血液形態室 2006年 10月至 2007年 3月確診的 MDS患者 51例,其中男 35例,女 16例;年齡 30～60歲 15例,60歲以上 36例;均為初次確診的原發病例,符合法、美、英協作組(FAB)與診斷標準[3]。43例 MA患者,其中男 20例,女 23例;年齡 30～60歲 30例,60歲以上13例;均為初次確診的原發病例,兩種患者均排除其他血液系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 血象：采取靜脈 EDTA-K2抗凝血 2m l,應用貝克曼庫爾特全自動血細胞分析儀,2 h內檢測完成,血涂片進行瑞氏染色,光學顯微鏡下觀察白細胞形態學改變及分類變化。

1.2.2 骨髓象：進行骨髓穿刺前禁止用藥,嚴格按照操作規程,避免稀釋,瑞氏染色后光學顯微鏡下先在低倍鏡觀察有核細胞增生程度,選擇涂片均勻染色良好滿意的片膜段在切換油鏡分類 200個有核細胞同時觀察各階段各系細胞形態。

1.3 儀器與試劑 血常規采用貝克曼庫爾特全自動血細胞分析儀及配套試劑,嚴格按照操作規程。血涂片與骨髓象均采用自制的瑞氏染液在光學顯微鏡下觀察細胞形態。

2 結果

2.1 外周血象 MDS末梢血白細胞分類可見幼稚粒細胞 12例,10例可同時見到幼稚粒細胞及幼稚紅細胞;MA末梢血白細胞分類可見有核紅細胞8例,中性分葉核粒細胞過多分葉 17例。 MDS患者的 Hb、RBC、WBC、PLT與 MA患者比較,明顯降低,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 1。MDS患者在全血細胞減少、兩系減少、一系減少方面與 MA患者比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表 1 MDS、MA與外周血 Hb、RBC、WBC、PLT的關系比較

2.2 骨髓象 鏡下觀察兩種疾病患者各系細胞形態學特征,各系細胞胞體、核形、染色質、胞漿、成熟紅細胞形態、顆粒、巨核細胞等細胞形態學比較結果見表 3。

表 2 MDS、MA與外周血三系細胞改變的關系的比較例(%)

3 討論

MDS與MA是兩種本質不相同的疾病,MDS是起源于造血干細胞的克隆性疾病,異常的克隆細胞在骨髓中分化、成熟障礙,出現病態造血和無效造血,而MA是缺乏葉酸或VB12或藥物等原因導致脫氧核糖核酸合成障礙引起的一類貧血[4]。MDS具有向白血病轉化的高風險,近年來,WHO分型已將 MDS歸類為髓系造血系統惡性腫瘤。盡管 2000年MDS的WHO最新分類更多地關注于細胞遺傳學異常,但目前形態學仍是診斷的基礎。病態造血是 MDS最基本特征,也是 MDS診斷的核心問題[5],但是病態造血并非 MDS獨有的特征,因此對 MDS和MA進行準確判斷也并非易事,可以從以下兩方面綜合分析：(1)由表 1可以看出,MDS的 WBC、RBC、HB、PLT要比 MA低的多,差異有統計學意義(P＜0.01)。表 2顯示 MDS和 MA患者三系細胞改變的百分率差異有統計學意義(P＜0.05),因此當患者全血細胞減少、骨髓象有病態造血時MDS可能性較大,僅一系細胞減少時 MA可能性較大,二系細胞減少而形態學又不易區分時,可予葉酸或維生素 B12診斷性治療,經葉酸、維生素 B12治療后 MA患者貧血會得到糾正,相應指標恢復正常[6]。(2)血涂片紅細胞特征為大小不等、形態不一、可見巨樣改變、骨髓紅系過度增生,細胞核、漿發育不平衡,粒系減少,可見小巨核細胞,特別是淋巴樣小巨核細胞最有診斷意義[7,8]。40%～60%MDS患者血小板減少,可見巨大血小板或畸形血小板;MA患者細胞內 DNA合成障礙復制延遲,細胞核分裂受阻而 RNA合成所受影響不大,造成細胞體積增大胞核發育滯后于胞漿,形成巨幼變,且以中巨幼紅常見,粒系以巨晚幼粒細胞及巨桿狀核細胞為主,成熟粒細胞分葉過多,巨核細胞可見巨型變及成熟障礙。骨髓象細胞形態學比較可以看出 MDS患者病態造血程度較巨幼紅細胞性貧血患者顯著,紅系細胞改變明顯,淋巴樣小巨核是其另一重要特征[9]?？傊?通過形態學的比較掌握鑒別要點必要時可進行其他輔助實驗室檢查、骨髓活檢、染色體等以提高MDS與 MA診斷與鑒別診斷水平。

表 3 MDS與 MA骨髓細胞形態學比較

1 黃文榮,達萬明,朱宏麗,等.老年骨髓增生異常綜合征的臨床特征分析.臨床血液學雜志,2004,17：6772.

2 譚齊賢,張樹平主編.臨床血液學和血液檢驗.第 3版.北京：人民衛生出版社,2003.228-231.

3 葉任高,陸再英主編.內科學.第 6版.北京：人民衛生出版社,2004.597.

4 林榮海.MA與 MDS的實驗室診斷.山東醫藥雜志,1998,36：64-65.

5 劉抗援,楊科,黃曉南,等.骨髓增生異常綜合征的臨床和血液學特征.臨床血液學雜志,2002,15：8384.

6 高秀茹,丁穎.老年人巨幼細胞性貧血骨髓象分析.中華醫學檢驗雜志,2002,19：381.

7 武淑蘭主編.現代血液病診療手冊.第 1版.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1998.47-58.

8 張之南主編.血液病診斷及療效標準.第 1版.天津：天津科學技術出版社,1991.225-228.

9 張少安.骨髓增生異常綜合征與巨幼紅細胞性貧血細胞形態學比較.福建醫藥雜志,2004,26：113.