經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用①

袁秀英

(廣東省東莞市石龍人民醫(yī)院婦科 廣東東莞 523000)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤,多見(jiàn)于30～50歲婦女,以40～50歲多見(jiàn)。在治療上有:(1)手術(shù)治療(全子宮切除、瘤體剔除);(2)藥物治療;(3)介入治療;(4)射頻消融治療等。藥物治療不能長(zhǎng)期性,藥物副作用大,停藥后肌瘤仍會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng),難達(dá)治愈目的。介入治療符合微創(chuàng)觀念,但是費(fèi)用高,設(shè)備昂貴,技術(shù)性高,而且介入治療有卵巢損傷的并發(fā)癥,可能會(huì)引起卵巢早衰,不為病人所接受。射頻消融治療的設(shè)備更昂貴,術(shù)后并發(fā)癥多,如陰道流黃水,發(fā)熱,術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮量較多,容易復(fù)發(fā),故也難在基層醫(yī)院的推廣。手術(shù)仍是目前治療子宮肌瘤的主要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)腹切除子宮或剔除肌瘤,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展,女性保健意識(shí)的提高和對(duì)身體美觀的要求,要求保留子宮的患者日趨增多,患者對(duì)治療的要求越來(lái)越多樣化,也使各種微創(chuàng)方法逐漸興起,陰式子宮肌瘤剔除術(shù)正好符合女性患者所有要求。近2年我院開(kāi)展了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)90例,與同期經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)90例進(jìn)行對(duì)比,以探討本術(shù)式的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月至2009年2月子宮肌瘤患者180例,年齡22～44歲,平均35歲;已婚153例,婚前性生活史27例。有生育史135例,其中順產(chǎn)90例,剖宮產(chǎn)45例。均為宮體部肌瘤,子宮增大<12孕周,子宮活動(dòng)度及陰道松弛度良好,患者要求保留子宮。術(shù)前患者進(jìn)行婦科檢查及超聲檢查等以了解肌瘤大小、位置、數(shù)目及其與周?chē)年P(guān)系,并排除生殖系統(tǒng)惡性腫瘤和其它手術(shù)禁忌證。隨機(jī)分為經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)組各90例。

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前均陰道沖洗和陰道塞氧氟沙星栓治療3d并行術(shù)前其他常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)時(shí)均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù) 患者麻醉成功后取膀胱截石位,根據(jù)肌瘤部位選擇陰道穹隆切口,前壁的取陰道前穹隆半環(huán)切口,(在膀胱與宮頸之間的陰道粘膜,后壁取后陰道前穹隆半環(huán)切口,(兩宮骶韌帶之間),用單齒抓鉗鉗夾瘤體,以利于外翻子宮體,予垂體后葉素10U或縮宮素10U宮體注射減少出血(高血壓患者除外)。在宮體縱行切開(kāi)子宮肌層達(dá)瘤體,鈍性剝離直至剔出肌瘤,如瘤體較大,不能完整取出,則可邊剝離邊將肌瘤楔形切開(kāi)分塊取出,然后縫合止血,閉合瘤腔,還納子宮入腹腔,留置引流管。術(shù)后陰道填塞紗壓迫止血,24h取出,并停留尿管[1]。

1.2.2 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù) 按傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后平臥6h后改自由體位,觀察生命體征、尿量、腹痛及陰道出血情況;24h后拔除尿管并取出陰道內(nèi)碘紗;術(shù)后翌日進(jìn)流質(zhì)飲食,肛門(mén)排氣后進(jìn)普食。常規(guī)抗感染治療3～5d。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行盆腔的婦科及超聲檢查,以后每2～3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入spss 15.0軟件,資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)和構(gòu)成比表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

2組患者子宮肌瘤剔除術(shù)均順利完成,無(wú)副損傷口。180例患者單發(fā)肌瘤者92例,2個(gè)肌瘤者50例,3個(gè)以上肌瘤者38例。肌瘤最大直徑8.2cm,最小直徑0.5cm,2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、剔除肌瘤的數(shù)目比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后情況

2組患者均無(wú)術(shù)后感染情況,通過(guò)對(duì)術(shù)后各臨床指標(biāo)比較,經(jīng)陰道組患者在術(shù)后疼痛程度、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于經(jīng)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2和表3。

2.3 術(shù)后隨訪情況

所有患者均于術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)分別復(fù)查1次,常規(guī)行婦檢及盆腔超聲檢查,2組患者在月經(jīng)量多、膀胱及直腸壓迫癥狀的緩解方面的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間也均未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。但經(jīng)陰道組手術(shù)至恢復(fù)上班時(shí)間為(15±7)d,經(jīng)腹組則為(35±7)d,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)陰道組陰道殘端愈合好,經(jīng)腹組腹部傷口愈合好,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性及評(píng)價(jià)

表1 2組患者術(shù)中情況比較

表2 2組患者術(shù)中疼痛情況比較

表3 2組患者術(shù)后情況比較

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤,多見(jiàn)于30～50歲婦女,以40～50歲多見(jiàn)。在治療上有:(1)手術(shù)治療(全子宮切除、瘤體剔除);(2)藥物治療;(3)介入治療;(4)射頻消融治療等。藥物治療不能長(zhǎng)期性,藥物副作用大,停藥后肌瘤仍會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng),難達(dá)治愈目的。介入治療符合微創(chuàng)觀念,但是費(fèi)用高,設(shè)備昂貴,技術(shù)性高,而且介入治療有卵巢損傷的并發(fā)癥,可能會(huì)引起卵巢早衰,不為病人所接受。射頻消融治療的設(shè)備更昂貴,術(shù)后并發(fā)癥多,如陰道流黃水,發(fā)熱,術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮量較多,容易復(fù)發(fā),故也難在基層醫(yī)院的推廣。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)是可達(dá)到根治的目的,但切除子宮后喪失生育能力,對(duì)婦女造成無(wú)法估計(jì)的心靈創(chuàng)傷,且切除子宮可以破壞了盆腔內(nèi)部生理的結(jié)構(gòu),不能保留女性生殖器官的完整性,陰道縮短對(duì)夫妻生活有影響,對(duì)夫妻感情造成一定的傷害。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展,女性保健意識(shí)的提高,對(duì)自身的生活質(zhì)量要求的提高,要求保留子宮的患者日趨增多[2]。腹式子宮肌瘤雖然可以保留子宮,但行開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者的損傷較大,術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng),腹部留下永久性的疤痕,不美觀。為了滿足女性患者愛(ài)美的觀念,近年興起了微創(chuàng)手術(shù),而陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是近年來(lái)臨床逐漸開(kāi)展的一種子宮肌瘤剔除術(shù)[3],經(jīng)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)體表不留疤痕,利用女性生理腔道進(jìn)行手術(shù),更符合微創(chuàng)觀念[4],對(duì)盆腹解剖結(jié)構(gòu)無(wú)破,幾乎達(dá)到無(wú)創(chuàng)的觀念,術(shù)后對(duì)患者無(wú)留下手術(shù)的痕跡,在心理上對(duì)患者無(wú)造成陰影。經(jīng)與同期經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的90例患者比較,2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、剔除肌瘤數(shù)目無(wú)明顯差異,經(jīng)陰組有對(duì)腹腔侵?jǐn)_少、恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短、無(wú)腹部手術(shù)瘢痕、在心理上對(duì)患者無(wú)造成陰影等優(yōu)點(diǎn),利用女性生理腔道進(jìn)行手術(shù),更符合微創(chuàng)觀念,而且手術(shù)的技巧易掌握,無(wú)需昂貴的設(shè)備,經(jīng)濟(jì)效益好,更有利于在基層醫(yī)院的推廣。但該術(shù)式有術(shù)野小、操作困難,對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高等特點(diǎn),還有不適宜巨大肌瘤或盆腔有嚴(yán)重粘連者或急性生殖器官炎癥或未婚未生育者等適應(yīng)證局限的缺點(diǎn),目前尚不能完全取代開(kāi)腹手術(shù)。結(jié)論:經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)利用女性自然生理腔道行手術(shù),體表不留疤痕,對(duì)人體創(chuàng)傷少,符合微創(chuàng)觀念,可以更大限度地滿足女性愛(ài)美的心理,而且手術(shù)的技巧易掌握,無(wú)需昂貴的設(shè)備,經(jīng)濟(jì)效益好,有利于在臨床工作中的應(yīng)用推廣。

3.2 注意事項(xiàng)

3.2.1 適應(yīng)證選擇 選擇已婚已生育,無(wú)腹部手術(shù)史,無(wú)盆腔急性炎癥,子宮肌瘤少于12周,術(shù)前初步排除惡性腫瘤的患者.我們對(duì)子宮>12孕周、合并卵巢包塊、肌瘤直徑>10cm,宮頸肌瘤、子宮活動(dòng)度差等情況之一者,不作為適應(yīng)證[5]。

3.2.2 陰道準(zhǔn)備 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)是一種無(wú)菌手術(shù),而經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是一種可能污染的手術(shù),因此嚴(yán)格的陰道準(zhǔn)備對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要。

3.2.3 術(shù)中技巧 術(shù)中打開(kāi)腹膜切口后,陰道拉鉤牽開(kāi),暴露宮壁,捫摸瘤體以巾鉗或縫線柔和牽引宮壁使瘤體位于切口下,不可急躁?duì)坷苑涝斐伤毫殉鲅Ｇ虚_(kāi)瘤表漿肌層,然后邊牽引瘤核邊鈍銳性分離其周?chē)M織,如肌瘤較大可將其碎塊取出至將肌瘤完全剔除,此時(shí)常可將宮體完全翻至陰道內(nèi),仔細(xì)觸摸宮體,逐個(gè)剔除其他肌瘤。剔除肌瘤后以1-0可吸收人工合成線自基底部分層連續(xù)縫合瘤槽,不留死腔以防術(shù)后積血感染。關(guān)閉切口前,以可吸收線縫扎宮頸剝離面,可有效防止術(shù)后創(chuàng)面滲血。

3.2.4 術(shù)后第2天采取陰道用保婦康泡沫劑預(yù)防陳道切口感染 觀察所有陰式肌瘤剔除術(shù)后的病人,無(wú)異常陰道排液,陰道殘端愈合好。術(shù)后2個(gè)月隨訪,患者無(wú)異常陰道排液,夫妻生活無(wú)影響。

[1]廖金波.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)48例臨床分析[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2006,9:5.

[2]翟進(jìn)軍.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)及術(shù)后功能恢復(fù)觀察[J].中國(guó)康復(fù)理診與實(shí)踐,2004,4:226～226.

[3]吳瓊,楊世華.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)25例臨床分析[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2008,5:30.

[4]喬玉環(huán).史惠蓉經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)臨床保健雜志,2006,22(6):327～329.

[5]張潔,黃立,陳妍華,等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)45例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(1):8.