急性彌漫性軸索損傷患者早期高壓氧治療的效果觀察及護理

周立紅

（福建醫科大學附屬廈門第一醫院杏林分院 福建廈門 361022）

彌漫性軸索損傷（DAI）是神經外科臨床常見的一種特殊類型的顱腦損傷，是指以腦深部神經軸索腫脹、斷裂為特征的腦損傷類型，因其致殘、死亡率高而受到重視。對急性彌漫性軸索損傷患者，除及時清除顱內血腫、脫水、營養腦細胞、激素治療外，行高壓氧治療可促進神經細胞恢復，減輕腦水腫，有效改善微循環和腦細胞代謝，增加病灶區的血供，還可使網狀激活系統和腦干功能改善，促進腦功能恢復，有利于昏迷患者的蘇醒對患者的預后有顯著影響。其療效確切，具有見效快、治愈率高、可縮短病程、促進患者康復、減少后遺癥的發生等優點，為急性彌漫性軸索損傷患者的救治提供了有效的治療途徑。我院自2005年7月至2008年4月對80例急性彌漫性軸索損傷患者分組采用不同的治療方法，初步治療結果顯示，藥物治療結合高壓氧治療是提高急性彌漫性軸索損傷患者功能恢復的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性彌漫性軸索損傷患者80例,其中合并顱內血腫術后46例,腦挫裂傷22例,腦干損傷5例,腦疝形成7例,均經頭顱CT檢查及手術證實。隨機分為觀察組和對照組。觀察組48例，男33例，女15例，3～52歲，平均41.3歲；對照組32例，男23例，女9例，9～62歲，平均53.8歲。2組患者年齡、病因、損傷程度及部位等一般資料比較無明顯差異性（P＞0.05）。

1.2 方法

表1 2組療效的比較[n(%)]

表2 觀察組治療前后GCS評分比較

1.2.1 治療對照組 根據病情予以抗感染、脫水、激素治療、營養腦細胞等藥物治療、對癥處理及常規護理，觀察組在上述常規藥物治療及護理基礎上，患者術后3～5d，病情穩定并能搬動后即行高壓氧治療，采用中型高壓氧艙，以壓縮空氣緩慢加壓，根據患者的病情采用0.2MPa面罩吸氧，如昏迷較重，體質較差，氣管切開或兒童者，采用頭頸罩吸氧法、氣管切開專用延長管吸氧法或鼻塞吸氧法。穩壓時分三段各吸純氧20min，每2次中間各休息5min，然后緩慢減壓出艙，1次/d，每次112min（加壓20min，穩壓70min，減壓22min），12次為1個療程，連續2～3個療程，休息3～5d后再繼續進行下1個療程的治療。

1.2.2 護理 做好心理護理及高壓氧艙內護理,采用通俗易懂的語言,講解高壓氧的相關知識,安全措施及治療中的配合方法,根據需求參觀高壓氧室,耐心介紹高壓氧艙的環境、照明、防火、通訊等設備，介紹艙內病人治療情況，看操艙護士如何與艙內病人進行交流［1］，消除患者與家屬的緊張心理。進艙前監測患者生命體征的變化并作記錄，告知患者可能出現耳脹、耳鳴、耳痛等不適，教會并協助病人做好咽鼓管開張，以調節中耳內外壓力，避免耳膜壓傷。清醒病人讓其做張口、吞咽和捏鼻鼓氣動作。昏迷病人協助抬頭，刺激喉節部使患者產生吞咽動作，或給病人口中喂少量水（有吞咽動作者）［2］。在加壓階段督促患者及時做好調整咽鼓管的動作，同時與艙外控制加壓的速度配合，使患者可以耐受；穩壓階段檢查患者是否按要求配帶好吸氧面罩，并做好：(1)各導管的觀察，特別是對氣管切開患者的觀察，入艙前抽出氣囊內的氣體，再注入4～5mL生理鹽水，因為水具有不可壓縮性，加減壓時無壓縮或膨脹引起氣囊破裂或壓迫氣管之慮。(2)保持呼吸道通暢，使昏迷患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息，氣管切開及痰多者在行高壓氧前半小時進行超聲霧化吸入和吸痰，治療中注意觀察面色和呼吸情況。在治療加壓階段因空氣密度增加、呼吸阻力增大，常出現呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套管內噴出等現象。此時應立即停止加壓，繼續觀察病人呼吸情況，待病人完全適應后，癥狀自行緩解，可繼續緩慢加壓［3］。(3)治療中應嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化、嘔吐、抽搐等顱內壓增高、腦水腫癥狀的觀察并作好記錄。(4)避免耳膜壓傷，對清醒患者教會其打開咽鼓管的方法，如吞咽、張口、捏鼻鼓氣等，昏迷或失語患者觀察其面部表情，如出現痛苦表情或抓耳動作，應減慢加壓速度。(5)觀察患者有無煩燥不安、惡心、四肢麻木、肌肉痙攣等氧中毒表現；減壓階段觀察患者的病情變化，并注意等待艙壓表回到“0”后才開艙門出艙。

2 結果

2.1 評價標準

本組經2～10個療程治療后判定療效，療效評定標準：（1）治愈：神志恢復清醒，主要癥狀、體征完全消失，無后遺癥。日常活動能力達到5級（能正常獨立完成），恢復病前工作。（2）顯效：神志恢復清醒，病情顯著好轉，主要癥狀、體征大部分消失。日常生活不需別人幫助，但動作緩慢，部分功能障礙。（3）有效：主要癥狀、體征有改善，但遺留有部分功能障礙，日常生活需他人幫助。（4）無效：病情無變化，癥狀、體征無改善，日常生活需全職人員護理。觀察組早期行高壓氧治療后康復期在15～45d左右，最長為3個月，較對照組明顯縮短。

2.2 2組療效的比較(表1)

2.3 觀察組高壓氧治療前后GCS評分(表2)

3 討論

高壓氧可迅迅速增高血氧,能使機體獲得比常壓下呼吸空氣時高出15倍以上的氧氣，據報道，在0.2MPa下吸純氧,腦組織、腦脊液的氧分壓比常壓下提高7～13倍，血漿溶解氧量提高7～20倍，因此能滿足機體對氧的需求［4］。充足的氧氣，可使機體進行充分的有氧代謝，產能大大增加，有利于全身狀況的改善和腦細胞的恢復。特別是對那些急性彌漫性軸索損傷病灶周圍，神經功能低下，處于抑制狀態下的缺血半暗區的細胞，可迅速逆轉其病理改變，恢復下常的生理功能，促進病人康復。高壓氧治療急性彌漫性軸索損傷患者能有效降低病死率和致殘率，促進病人早醒，提高生命質量［5］。由于目前臨床上多在病情穩定后進行高壓氧治療，這樣長時間的缺氧造成腦細胞進一步損害，便失去了康復的最佳治療時機，因此傷后盡早進行高壓氧治療，有利于迅速減輕或阻斷腦缺氧、腦水腫的惡性循環發展，這樣對減少并發癥，降低死亡率，提高生存質量，縮短住院時間具有重要意義［6］。

3.1 高壓氧治療機理

高壓氧治療是通過提高細胞組織氧的供應和利用,并通過收縮血管,減輕組織水腫,其治療急性彌漫性軸索損傷的機理是：(1)大幅度增加血氧含量，迅速糾正腦缺氧，維持神經細胞的能量供應；腦損傷后，其組織內存在著不同程度上的缺血缺氧，從而導致無氧代謝增加，繼而影響神經細胞功能，加重繼發腦損害。而高壓氧不僅可以提高血氧分壓，增加血氧含量、減少或消除無氧代謝，還可以提高血氧彌散率及增加組織內氧的有效彌散距離。(2)減輕消除腦水腫，降低顱內壓，高壓氧刺激血管平滑肌及動脈血二氧化碳分壓降低，能使頸動脈系統收縮，大量的血管收縮，可以引起腦血流下降，從而使顱內壓降低。另外高壓氧使血管收縮的作用有利于血管通透性恢復正常。(3)加速毛細血管再生，側支循環建立，保護腦內病灶周圍處于缺血狀態神經細胞的功能。(4)剌激腦干網狀上行激活系統，興奮大腦皮質，促進昏迷蘇醒。(5)急性彌漫性軸索損傷的患者，多存在可逆的腦組織缺氧區，其處于抑制狀態或神經功能低下，給予高壓氧治療，可改善和恢復這些缺氧神經細胞的功能，減輕和消除頭痛、頭暈、記憶力減退等臨床癥狀。

3.2 高壓氧治療注意事項

高壓氧治療過程中應注意：（1）高壓氧治療可能發生：①中耳和副鼻竇氣壓傷；②由于個體差異引起的氧過敏、氧中毒、減壓病；③昏迷患者呼吸不當引起肺氣壓傷、嘔吐引起呼吸道誤吸；④新近手術的患者可能出現切口部位皮下氣腫；⑤顱底骨折和較大范圍腦梗死患者出現腦出血；⑥由于血壓波動，出現腦出血和腦梗死。（2）高壓氧治療中應嚴禁攜帶火柴、火機等各類火種，手機、電動玩具等各類帶電物品，火藥、有機溶劑等各類易燃、易爆物品；不得穿著未經防火和防靜電處理的化纖織品。

3.3 體會

在治療和護理過程中我們體會到，掌握高壓氧的治療時機很重要，對嚴重外傷所致的急性彌漫性軸索損傷經常規治療處理后及早行高壓氧治療，有明顯的療效，越早期效果越好。但必須對病人進行全面評估，及早制定相應的護理措施，做好心理護理、高壓氧艙內護理、嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化等，是預防高壓氧治療的并發癥和不良反應的發生、保證高壓氧治療效果的關鍵。

[1]楊曉春,薛珍,余艷霞.重癥顱腦損傷病人高壓氧治療中的護理[J].中華護理雜志,2005,40(1):24～25.

[2]陳久英.顱腦外傷康復中高壓的運用及護理[J].職業與健康,2004,20(10):170～171.

[3]楊天明,張麗達,游洋,等.重型顱腦損傷患者的高壓氧治療[J].鐵道醫學,2000,1(28):18～19.

[4]田利珍,覃永,汀湘,等.高壓氧對顱腦外傷昏迷病人的康復作用及護理體會[J].現代康復,2002,5（4）：152～153.

[5]李靜艷.老年顱腦損傷患者高壓氧治療期間的護理[J].中國臨床康復,2002,6(22):3423.

[6]王忠誠,王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004: 429.