磁共振胰膽管成像和經內鏡逆行性胰膽管造影在梗阻性黃疸中的診斷價值比較

李素平,杜 勇

（川北醫學院附屬醫院核醫學科,四川南充637000）

梗阻性黃疸系膽管阻塞造成膽汁滯留,病變以上膽道系統擴張,為臨床常見疾病。內窺鏡逆行性膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）能顯示梗阻遠端的結構,磁共振膽胰管成像（magnetic resonancecholangiopancreatography,MRCP）能顯示膽系的全貌。本文通過對比研究MRCP和ERCP對梗阻性黃疸患者的胰膽管系統的顯示價值和特征,比較MRCP和ERCP在診斷梗阻性黃疸中的優缺點與兩種檢查方法的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床上因腹痛,皮膚、鞏膜黃染,疑為梗阻性黃疸,且在MRCP檢查后有完整的手術、病理資料的患者共132例。其中男52例,女80例,年齡2～78歲,平均51歲。

1.2 主要儀器及方法

1.2.1 主要儀器 磁共振為美國GE公司1.5T的signa Horizon Lx型MR掃描儀,采用四通道體部相控陣線圈,MEDRAD-SPECTRIS MR專用高壓注射器,GE公司提供的配套三維工作站,先靈公司生產的釓噴酸葡胺注射液。

1.2.2 檢查方法 檢查前禁食6～12h,囑患者訓練呼吸。患者取仰臥位,雙臂上舉,定位像范圍從膈頂至雙腎下極。先行常規MRI平掃,包括GRE序列、FRFSE序列或SSFSE序列加呼吸門控、流動補償、脂肪抑制及圖像預飽和技術包括橫斷面的T1WI和T2WI以及冠狀面的T2WI。患者在MRCP檢查后48h內進行ERCP檢查。

1.2.3 手術及病理結果研究對象在ERCP檢查后7d內行常規開腹手術（70例）、腹腔鏡取石（42例）或膽道切開術（20例）。膽系結石、術后改變的診斷以術中所見為診斷標準,其余先天性膽道疾病、膽道炎性疾病、惡性膽道梗阻參照術中所見,以病理證實為標準。

1.3 統計學方法 本組數據采用SPSS 11.5統計學軟件進行統計學分析。結果采用行×列表的χ2檢驗,檢驗標準α= 0.05。

2 結果

所有MRCP檢查均一次成功,圖像質量良好,對比度適當,均能清晰顯示膽管樹的各結構。ERCP檢查126例一次性成功,5例操作失敗,1例因臨床擬診斷為急性化膿性膽管炎未行ERCP檢查。所有圖像質量良好,對比度適當,均能清晰顯示膽管樹的各結構。

2.1 梗阻性黃疸的MRCP表現

2.1.1 膽管擴張程度 根據Guibaud等[1]的分類法將膽管擴張程度分為輕、中、重度3種。本組資料中膽管擴張情況見表1。良、惡性膽道擴張程度有高度差異有統計學意義（χ2= 51.3799,P＜0.001）。

表1 膽管擴張程度與病變的關系（n）

2.1.2 梗阻部位 132例梗阻性黃疸患者MRCP顯示141個梗阻病灶,與手術結果全部符合,定位診斷準確率為100%。手術及病理證實結果見表2。

2.1.3 梗阻斷端形態

2.1.3.1 良性梗阻 良性梗阻60例,梗阻端形態多為膽管內單發或者多發、圓形或不規則形充盈缺損影（圖1）,或膽總管下段梗阻斷端表現為“倒杯口狀”充盈缺損影,手術證實為膽總管結石。其次表現為膽管囊狀擴張,遠端移行性、漸進性狹窄,呈“錐型”或“漏斗狀”。“削尖樣”2例,“漏斗樣”1例,平直狀1例。

表2 梗阻性黃疸的定位及定性診斷

表3 MRCP與ERCP對梗阻性黃疸診斷準確率的比較（n）

圖1 膽總管結石

2.1.3.2 惡性梗阻 惡性梗阻共計72例。梗阻端形態主要有3種：（1）截斷狀,即梗阻斷端呈圓鈍狀或平直狀（圖2）,突然截斷,最常見,52例；（2）乳頭狀12例；③鼠尾征（圖3）,8例。

圖2 肝門部膽管癌

2.2 梗阻性黃疸疾病MRCP與ERCP的比較 對132例梗阻性黃疸患者的MRCP及ERCP的圖像進行對比研究,結果見表3。

圖3 胰頭癌

3 討論

3.1 梗阻性黃疸在MRCP上的表現 文獻報道MRCP對梗阻性黃疸的定位診斷準確率在91%～100%[2-3],本組資料MRCP對132例梗阻性黃疸的定位診斷率為100%,本組資料中,良惡性膽管的擴張程度及擴張的膽管的形態有顯著性差異,同時雙管征僅見于惡性梗阻,因此膽管梗阻形態、擴張程度、雙管征可做為鑒別良、惡性梗阻的重要指征。

3.2 MRCP對梗阻性黃疸性疾病的診斷 本組資料中2例十二指腸乳頭炎MRCP與ERCP均準確診斷,與文獻[4]報道有一定差異,其原因在于：（1）病例數較少,不具統計學意義；（2）檢查前詳細詢問病史,對于疾病的準確診斷有重要價值。本組資料中1例急性化膿性膽管炎患者未行ERCP檢查,1例檢查失敗,MRCP上表現典型故準確診斷。在這種情況下MRCP較ERCP具有明顯優勢。

據文獻報道膽系結石的診斷敏感性為90.2%～92.3%,特異性98.5%～100.0%,總診斷正確率為 96.3%～97.0%[5-7]。本組資料中診斷膽系結石定位、定性診斷準確率為100%。作者認為診斷膽系結石時應該注意：（1）用小角度旋轉最大密度投影（M IP）影像以分開與十二指腸液重疊的膽管結石,斜矢狀面（30°～45°）對發現膽總管結石最為有用,因此平面平行于膽總管行程；（2）原始圖像比MIP提供更多信息,在較小結石的診斷中更為突出；（3）在診斷膽系結石時,應注意避免一些技術性和認識上的一些誤區如成像角度以及一些膽管積氣、膽總管上的血管壓跡、十二指腸憩室等的影響。本組資料中MRCP在惡性膽管梗阻診斷中的診斷敏感度、特異度、準確度分別可達86%、92%、86.1%,與大多數文獻報道基本一致[8-10]。惡性病變因腫瘤進行性腫大,膽管腔內壓力逐漸增大,最終使梗阻近端的肝內、外膽管明顯擴張,甚至達到肝實質的邊緣。

3.3 磁共振胰膽管成像與經內鏡逆行性胰膽管造影對疾病診斷的比較 本組資料 MRCP診斷胰膽管疾病的準確性為93.9%,對良性病變的診斷準確性為98.3%,對惡性病變的診斷準確性為86.1%。ERCP診斷準確率為86.1%。文獻[1，11]報道MRCP診斷梗阻行黃疸敏感度、特異度、準確度分別可達81%～90%、92%～100%、85%～90%,ERCP的敏感度、特異度、準確度分別可達71%～84%、92%～100%、83%～85%。

MRCP相比于ERCP其優勢在于：安全無創,無嚴重并發癥；梗阻遠端和近端均可顯示；膽道擴張為生理狀態下的擴張；適應證廣泛。其主要缺陷在于其對壺腹部解剖的詳細結構顯示比較差。因該區小,且膽管錐的肌肉段含液很少,甚至無液體。有文獻報道檢查前飲水可充盈十二指腸,清楚地顯示膽總管遠端與十二指腸之間關系[8]。有作者建議給予陰性對比劑抑制胃腸道內的液體信號,使胰膽管顯示更加清晰[12]。有文獻報道應用Glucagon刺激胰腺實質的外分泌,使液體及重碳酸鹽在膽管系統聚集,有助于評價胰管、十二指腸和壺腹部周圍的病變[13-16]。

ERCP在胰膽管疾病臨床診斷和介入治療的價值是眾所周知的,但卻存在不同程度的臨床應用限制。ERCP僅能顯示梗阻遠端的結構,受操作者的技術水平,病變范圍,局部解剖結構及患者的身體狀況等多種因素的影響；診斷性ERCP檢查費用昂貴,且有3%～10%操作失敗率,1%～7%的并發癥發生率,其中有0.8%～5.0%的患者可發生胰腺炎,0.05%～0. 1%的死亡率[2-3,13]。

綜上所述,MRCP+MRI能根據膽管擴張中斷部位,準確無誤地做出定位診斷,診斷準確率可達100%,在診斷膽道疾病,尤其是膽道梗阻性疾病方面潛力巨大,與ERCP相比較在診斷胰膽系疾病方面具有同等的作用,可以取代有創傷性的診斷性ERCP。

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