方劑臨床應(yīng)用分析

唐黎明，張 麗

（河南省南陽市宛城區(qū)中醫(yī)院，河南南陽 473000）

“疾雖久，優(yōu)可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也”。（《靈樞·九針十二原》）人命關(guān)天，杏林中人應(yīng)上求下索，勤求古訓(xùn)，博采眾方。如何來“采”？北京王琦先生說得好：“經(jīng)方時方各擅其長，無需各立門戶；辨證用方專病專方，無需形同水火；復(fù)方原方擇言而從，無需厚此薄彼；臨證活方活法活用。全在領(lǐng)悟貫通”。如此兼容并蓄，實為提交臨床求效。世上本有活人術(shù)，勸君當(dāng)向古方求，筆者體會，可從以下幾方面著手。

1 密切結(jié)合辨證論治，用中醫(yī)理論作指導(dǎo)

中醫(yī)學(xué)幾千年來逐步形成了“辨證論治”的獨(dú)特醫(yī)療體系，使這門既能發(fā)揮保健長壽作用又具臨床治療效果的醫(yī)學(xué)科學(xué)，達(dá)到了醫(yī)療藝術(shù)的境地，對中華民族的繁衍昌盛起到了重要的作用。辨證論治的具體內(nèi)容，包括理、法、方、藥幾個方面。“理”就是中醫(yī)理論。“法”指治療法則。“方”指方劑的運(yùn)用，方劑俗稱“藥方”，藥方是由“藥”組成的。可見，理、法、方、藥是密切聯(lián)系的。方藥是辨證論治的重要組成部分。

“方”、“藥”既然是辨證論治的重要組成部分，所以在臨證時，要密切結(jié)合辨證，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下靈活運(yùn)用方劑。例如對患者經(jīng)過辨證，確認(rèn)患者證屬外感病風(fēng)寒屬表證，治療法則確定用辛溫解表（發(fā)汗）法，這時要根據(jù)“法”去選“方”，選方也要根據(jù)具體情況。因人、因地、因時靈活掌握。例如：同為外感風(fēng)寒屬表證。如果發(fā)病在我國北方，那就據(jù)法選用麻黃湯或人參敗毒散之類的方劑；如患者在我國南方，那就選用香蘇飲或連須蔥白湯之類的方劑；如患者在我國中原地帶者，則選用神術(shù)散之類的方劑。另外，對雖是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少數(shù)民族地區(qū)，生活習(xí)慣和飲食居住特點(diǎn)不同，春夏秋冬季節(jié)氣候不同及不同年份運(yùn)氣特點(diǎn)等，都要在選方時加以考濾，靈活掌握，不可千篇一律[1]。

2 以“法”統(tǒng)“方”，“方”中有“法”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了許多關(guān)于治病的大法（亦稱治則），使醫(yī)家對疾病的治療，有法可依，有規(guī)律可循。它指出氣有多少，病有盛衰，救治有緩急，方有大小。有正治，反治。有“反佐以取之”，并有“上取、下取、內(nèi)取、外取，病在上取之下，病在下取之上，病在中旁取之”等多種治病大法。如該書中有“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者軟之，脆者堅之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也”。

一般來說，在臨診時運(yùn)用中醫(yī)理論，確定主證完成“辨證”以后就要進(jìn)行“論治”。論治首先根據(jù)病機(jī)“立法”（確定何種治法），把治法確定以后，就要根據(jù)這個治法去選方，用藥。前人把這種方法稱作“以法統(tǒng)方”意思是要根據(jù)治法的要求去選用方劑及加減藥物。例如立“法”是辛涼解表，那么可選桑菊飲或銀翹散方法隨證加減。具體地講，如果疾病處在初期階段，證見頭痛，發(fā)熱，口渴，脈數(shù)，溫?zé)嶂熬佑谛l(wèi)分尚淺，則可用桑菊飲加減；如果病邪雖仍在衛(wèi)分，但患者出現(xiàn)了咳嗽，口渴，咽喉微痛等邪盛癥狀，則可用銀翹散加減。如果立“法”是急下存陰，則可選用大承氣湯加減。如果立“法”是清瀉心胃濕熱，佐以解毒，則可選用涼膈散加減。總之，要根據(jù)立法選方。

臨床運(yùn)用方劑時的藥物加減變化，也要體現(xiàn)出“法”中的要求，更好的反映出治法的內(nèi)容，以提高療效。前人稱此為“方中有法”。例如：當(dāng)選用大承氣湯急下存陰時，若年事已高，平時體弱，就可把方中芒硝去掉，改為玄明粉，這樣既能達(dá)到瀉下的目的，又比較平穩(wěn)，不傷正氣[2]。再如：用涼膈散加減時，考慮到立法中還有“佐以解毒”，所以就可再加金銀花、蒲公英等，以加強(qiáng)解毒功效，更好地滿足治法的要求，提高療效[3]。至于補(bǔ)有峻補(bǔ)、緩補(bǔ)、涼補(bǔ)、溫補(bǔ)，瀉有急下、緩下以及攻補(bǔ)兼施等治法，均有相應(yīng)的方劑可供選用。

3 運(yùn)用前人成方要隨癥加減，靈活變化

在臨床應(yīng)用前人的方劑時，還應(yīng)該根據(jù)具體癥情隨癥加減，靈活變化。如：患者，女，兩乳房下方，沿第6、7肋走行方向生有像倒放的牛犄角樣條狀硬塊，已有十多年。經(jīng)辨證認(rèn)為是由于肝氣郁滯，氣痰凝結(jié)，久病入血，氣、痰、血互相積結(jié)而成。筆者根據(jù)疏肝行氣，消痰散結(jié)的治則，選用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳殼疏肝行氣，又加入生石決明滋肝陰、潛肝陽以助調(diào)肝行氣之力[4]。為了加強(qiáng)行氣作用而比原方加重了香附和枳殼的用量。二診時又加入丹參、炙山甲活血散瘀、化癥消積，另加白金丸。共服18劑，硬塊完全消失，一直未復(fù)發(fā)。

4 方劑加減變化要有方法

前人在方劑加減變化方面，積有豐富經(jīng)驗，可供我們學(xué)習(xí)應(yīng)用。現(xiàn)歸納如下：①加：即在原方中加一二味藥，或是加重原方中一二味藥的用藥的用量。②減：即在原方中減去一二味藥，或是減輕原方中一二味藥的用量。③裁：“裁”如裁衣，即在原方中裁去目前不需要的部分藥物。④采：“采”亦稱“摘”，即是在保留原方主要藥物的基礎(chǔ)上，再把其他的方劑中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘過來。⑤穿：就要把所需要的兩三個或四五個藥方的主要部分，有主次、輕重地穿插起來成為一方。⑥合：“合”就是根據(jù)治則要求把兩個或三個、四個藥方合并成一方，有輕重主次地集合起來應(yīng)用。⑦化：“化”既是方法也是要求。上述的加、減、裁、采、穿、合，有時可以單獨(dú)使用，有時要配合使用。對選用的方劑，經(jīng)過加減或采裁穿合的變化后，還要注意力爭達(dá)到“化”。也就是把經(jīng)過變化的藥方，除再次與證候，治法、人、地、時等多種情況進(jìn)行分析，核對無誤外，還要仔細(xì)分析藥方中各藥的組織配伍和藥力比重、用量、輕重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合適，各藥之間以及證候、治法之間是否有著有機(jī)聯(lián)系，能否發(fā)揮其最大的治療特長并糾正原方所短等，使藥方比原方更符合治療的要求。

5 注意方藥的煎服方法

我們在學(xué)先前人的方劑時，不但要學(xué)習(xí)方劑的藥物配伍、組織法度，還要注意方劑的煎服方法。例如《溫病條辨》中銀翹散的煎法，服法就很詳細(xì)，茲錄于后：“上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥去輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日兩服，夜一服；病不解者，作再服。”引文中“二時”指6 h，“三時”指4 h。另如后世方治腳氣的雞鳴散，則要求把藥煎好后，放在床頭，要在清晨（雞鳴時）服用。

以上諸例可見，方藥的煎法、服法、服藥時間等，對療效的取得非常重要。概括起來說，發(fā)散解表的藥，宜用急火。煎的時間不要太長（15～20 min），服藥次數(shù)以日服三四次為宜，表證解除后即可停藥。用生大黃、芒硝導(dǎo)瀉時，也不宜久煎，弄且得瀉后即停藥。用于補(bǔ)益的方藥，煎煮適宜用慢火久煎（約40 min），每日早晚各服1次，可較長時期服用。一般說，治上焦病的藥宜飯前服，治下焦病的藥宜空腹服用，治中焦宜在兩頓飯之間服。服用急救藥則以及時快速為原則，不必拘泥于時間。對藥方中的“先煎”藥，要先煎10 min，然后先加冷水，再放諸藥煎之。對“后下”藥，要在諸藥煎好前3～5 min放入同煎[5]。總之，臨床醫(yī)師根據(jù)自己所處的藥方，詳細(xì)囑咐病家應(yīng)如何煎煮之，對“先煎”、“后下”、“沖服”等藥，都要交代清楚，以免因煎服不得法而影響療效。

王綿之先生說臨床用方“先是‘對號入座’，即根據(jù)病情選擇相應(yīng)的成方，但是注意辯證準(zhǔn)確，選方切合；逐步過渡到加減一二味；再進(jìn)一步到合方加減，即將2個或3個小方合為一方，去其不合的藥味，加入必要的藥物；最后就能‘師其法而泥其方’進(jìn)入遣藥的自由王國，即所謂變化靈活而不越乎規(guī)矩”[6]。

[1]王世民,王永吉.實用中醫(yī)方藥手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:218-221.

[2]郭成偉,呂璐.實用中醫(yī)妙方[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2008:3.

[3]清·姚俊.經(jīng)驗良方全集[M].趙建新,田元祥,編校.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:30.

[4]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:135.

[5]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:90.

[6]王綿之.王綿之方劑學(xué)講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2,5.