重癥急性胰腺炎32例臨床診治分析

楊海芳

（河南省新野衛(wèi)生職專附院，河南新野 473500）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險(xiǎn)，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。近30年來(lái)，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同努力，對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，療效顯著提高，但死亡率仍可達(dá)10%～40%。我院2002～2007年收治32例SAP，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例，男 23例，女 9例，年齡 22～69歲，均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病因：酗酒12例，膽道疾患9例，不明原因11例。

1.2 方法

對(duì)SAP確診患者，根據(jù)病程分期采取積極有效的治療措施，治療措施包括：①支持治療，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，預(yù)防組織低灌注損害；②吸氧，糾正低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)；③抑制胰腺外分泌，禁食、胃腸減壓及應(yīng)用抑制胰液和胰酶分泌的藥物，使胰腺得到休息，如H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素；④應(yīng)用胰酶抑制劑，如加貝酯、烏司他丁；⑤早期采取措施促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，如中藥清胰湯胃管注入，腹部皮硝外敷；⑥早期（3～5 d內(nèi)）即給予大劑量地塞米松30～80 mg/d；⑦預(yù)防性應(yīng)用抗生素，選擇抗生素的原則是能夠通過(guò)血-胰屏障，并對(duì)腸道常見細(xì)菌有效；⑧膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者行手術(shù)治療，有效解除梗阻，阻止病情惡化，合并腹腔間隔室綜合征（ACS）行腹腔減壓術(shù)；⑨住院期間動(dòng)態(tài)行腹腔CT檢查，以觀察胰腺及其周圍情況，為病情變化及調(diào)整治療方案提供可靠依據(jù)。

2 結(jié)果

本組32例，治愈27例，死亡5例。行非手術(shù)治療25例，死亡4例；行手術(shù)治療7例，死亡1例。

3 討論

SAP由于過(guò)度炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞因子的大量釋放加重全身組織器官的損害，引起多臟器功能障礙綜合征（MODS），構(gòu)成SAP的第一個(gè)死亡高峰。早期手術(shù)對(duì)機(jī)體又是一次打擊，并加重全身炎癥反應(yīng)，促使病情加劇。因此，除了暴發(fā)性急性胰腺炎、有膽道梗阻或膽管炎患者，急性反應(yīng)期宜采取綜合措施的非手術(shù)治療。胰腺休息療法、液體復(fù)蘇維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定已得到重視，用糖皮質(zhì)激素可抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)。氧療改善呼吸功能提高血氧濃度，適當(dāng)輸入新鮮血液，不但有利于微循環(huán)的改善，還可以防止細(xì)菌移位，引起胰腺繼發(fā)感染[2-3]。由于在疾病早期，患者發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變的同時(shí)血液灌注及氧供減少，機(jī)體為了保證生命器官的氧供，自然地減少了對(duì)內(nèi)臟和肢體的灌注及氧輸送，腸道對(duì)血液灌注減少非常敏感，極易因腸黏膜低氧而破壞腸黏膜屏障。另外，較長(zhǎng)時(shí)間的禁食也增加了腸黏膜屏障破壞的可能性，腸黏膜屏障的保護(hù)機(jī)制遭到破壞，腸黏膜的異常通透性增加，使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位到胰腺及胰外侵犯的壞死組織內(nèi)，引起胰腺壞死繼發(fā)感染、胰腺膿腫及全身膿毒癥，構(gòu)成SAP的第二個(gè)死亡高峰[4]。應(yīng)用中藥清胰湯及皮硝外敷，能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，盡早恢復(fù)胃腸功能，消除腹脹，縮短禁食時(shí)間，及早進(jìn)食，有利于保護(hù)胃腸道黏膜，減少胰腺感染發(fā)生，而且可預(yù)防ACS的發(fā)生。

SAP感染的治療，抗生素的選擇要考慮病原菌的敏感性及抗生素穿透血-胰屏障的能力。其中亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢哌酮等在胰腺組織中有較高濃度。患者有下列情況要考慮胰腺感染，①腹部癥狀：腹痛或壓痛、反跳痛，肌緊張或腸鳴音消失；②符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上；③CT檢查腹腔內(nèi)或胰周病灶區(qū)出現(xiàn)氣泡[5]；④胰腺壞死組織、腹腔積液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。SAP患者疑合并感染者，要及時(shí)送引流物標(biāo)本培養(yǎng)，在培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前首選碳青霉烯類抗生素聯(lián)合甲硝唑，碳青酶烯類使用一般不超過(guò)7 d，可同時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物，較長(zhǎng)時(shí)間用碳青霉烯類抗生素易發(fā)生二重感染，使病情更加復(fù)雜。根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。

SAP繼發(fā)感染，膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻、暴發(fā)性急性胰腺炎應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療者在早期非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)上，主要采用胰腺被膜下松動(dòng)、腹腔內(nèi)及后腹膜腔內(nèi)廣泛引流，手術(shù)要避免行過(guò)大手術(shù)，盡量減少對(duì)機(jī)體的干擾。

對(duì)于SAP的治療既要肯定早期非手術(shù)治療綜合措施的有效性，又要高度重視病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展把握好中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，絕不可顧此失彼，喪失最佳治療時(shí)機(jī)。總之，采用一切治療SAP的有效措施，防止休克、MODS、感染的發(fā)生，減少死亡率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[2]么改琦,朱曦,薄世寧,等.重癥急性胰腺炎早期合并胰腺感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志,2007,22(12):892-895.

[3]趙揚(yáng).急性重癥胰腺炎68例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(9):48-49.

[4]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:690-695.

[5]李德宇.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征及療效[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(5):449-450.