急性下肢深靜脈血栓形成的治療

龔金龍，吳婷竹，朱乃訓

（江蘇省江都市人民醫院心臟科，江蘇江都 225200）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起相應臨床癥狀的一類疾病。DVT是常見血栓類疾病，如不及時發現和治療，可導致下肢靜脈功能不全后遺癥，嚴重的會導致肺栓塞（PTE），或合并動脈栓塞引起患肢壞死，致死、致殘率較高，因此及時診斷和治療尤為重要。我院2003～2008年收治急性下肢深靜脈血栓形成患者76例，給予抗凝、溶栓、介入等綜合治療，現將結果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例患者，其中，男42例，女34例；年齡24～76歲；均為左下肢發病；其中，周圍型19例，中央型24例，混合型33例；病程1～14 d；所有病例均經血管超聲、部分病例經靜脈造影確診。發病誘因：本組各種手術后發病23例，產后4例，腫瘤8例，無明確誘因41例。臨床表現：左下肢不同程度腫脹、疼痛，局部皮膚溫度升高和皮膚顏色變深，活動受限或者活動后癥狀加重。

1.2 治療方法

絕對臥床、抬高患肢，測定凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FG）、國際標準化比率（INR）。無出血傾向時給予尿激酶25萬U溶于100 ml生理鹽水中，經患肢足背靜脈注射，每12小時1次，療程7～14 d，最長21 d，同時給予低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射，每12小時1次交替，靜脈注射時于踝部上方結扎止血帶，以阻擋淺靜脈血流，使藥物通過交通支到達深靜脈進行溶栓治療。在使用尿激酶結束后，加用華法林抗凝治療，同時繼續使用低分子肝素3 d，根據國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，使INR維持在2～3之間，華法林使用6～12個月。6例髂股靜脈血栓形成患者在植入下腔靜脈濾器后開始上述治療。

1.3 觀察指標

每天測量左、右下肢膝上、下15 cm周徑，每周做D-二聚體檢查及血管超聲檢查。

1.4 療效判定標準

治愈：患肢膝上、下15 cm周徑，與健側相差小于1 cm，癥狀消失，下肢深靜脈造影或彩超顯示深靜脈主干通暢。好轉：患肢膝上、下15 cm周徑，較治療前明顯縮小，癥狀明顯緩解，下肢深靜脈造影或彩超顯示深靜脈部分通暢。無效：患肢膝上、下15 cm周徑無明顯縮小，癥狀無改善。治愈+好轉=總有效。

2 結果

本組76例患者在溶栓加抗凝結束后采用以上標準評價，治愈46例，好轉26例，無效4例，總有效率為95%，無癥狀性PTE發生，無死亡病例。治療過程中無明顯出血現象，僅有3例皮下少量出血，未予處理。

3 討論

DVT和PTE是一個疾病的兩個方面，現在通常將它們合稱為靜脈血栓栓塞(VTE)，它是第3位常見的心血管疾病，在美國每年大約有200萬人發生DVT形成，有60萬人發生PTE，約6萬人死亡。因此提高DVT的診斷和治療水平顯得非常重要和迫切。

DVT的主要危害為血栓破裂、脫落形成急性PTE，大塊血栓脫落可導致患者迅速死亡，反復血栓脫落可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。此外，DVT導致靜脈回流不暢，靜脈瓣功能障礙，肢體營養障礙，嚴重者可發生肢體潰瘍、壞死。

19世紀中期，Vichow提出靜脈血栓形成的三大因素：血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。在上述三種因素中，任何一個單一因素都不足以致病，必須是各種因素的組合，其中血流緩慢和高凝狀態更常見[1]。

DVT的治療急性期治療目的在于預防PTE，減輕或避免靜脈功能不全后遺癥。積極治療DVT，對降低死亡率和致殘率十分有效。盡管目前治療DVT的方法很多，但筆者認為溶栓、抗凝藥物治療較外科手術及介人治療更具方便、價廉、并發癥少等優點。

尿激酶可以直接激活纖溶酶，裂解纖溶酶原的肽鍵，使無活性的單鏈纖溶酶原轉變為有活性的雙鏈纖溶酶。纖溶酶可裂解凝血塊表面上的纖維蛋白，分解成降解產物（FDPs）而發揮其溶栓作用[2]。目前國外一般采用4 400 U/kg沖擊治療，然后以4 400 U/kg持續靜脈輸液12～72 h[3]。這種方案的主要危險來自出血并發癥，部分患者可能因顱內出血而死亡[4]。

DVT的抗凝治療是應用肝素、香豆素類等阻止纖維蛋白的形成。近年推薦使用低分子肝素（相對分子質量為3 000～8 000），它通過抗凝血因子Xa和Ⅱa而起作用，其和血漿蛋白親和力低，以低劑量發揮更大的生物效應，且無血小板降低等副作用，由于其分子質量小于未分解肝素（普通肝素），對凝血酶的抑制效應降低近150倍，抗凝血酶作用弱于未分解肝素，不易被血小板第五因子中和，亦不誘導血小板聚集，抗因子Xa作用相當于普通肝素的3倍，因此在下肢深靜脈血栓形成的抗凝治療中作為首選[5-6]。

筆者對此組病例均采用了小劑量尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝聯合治療，總有效率達到了95%，也證實了聯合治療的效果是非常明顯的。

當然，目前溶栓治療DVT尚有一定爭議。理論上，溶栓治療應優于單純的抗凝治療。但溶栓所帶來的出血風險限制了其廣泛應用。因此ACCP不推薦常規應用（1A級別）；僅在癥狀嚴重、有肢體壞死的情況下，在對出血風險充分評估后，方可謹慎考慮溶栓藥物（2C）。我國應用溶栓藥的有效性、最佳劑量及遠期療效目前均無充分的循證學依據。

從有限的臨床經驗來看，只要患者無溶栓的禁忌證，小劑量溶栓是安全的，一般不會導致嚴重的出血。因此在密切觀察的情況下可以使用。本組病例都行溶栓加抗凝聯合治療，僅3例發生了少量皮膚出血，無一例發生中等、嚴重的出血。

因此，筆者認為溶栓聯合抗凝治療急性DVT療效確切、安全。

[1]巴英文.46例下肢深靜脈血栓形成的超聲診斷分析[J].中國醫藥導報,2007,4(14):97-98.

[2]楊藻宸,叢錚,金有豫.藥理學和藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2001:1015-1016.

[3] Goldman L,Bennett JC.Cecil textbook of medicine [M].21st ed.Philadephia:WB Saunders Company,2000:370-371.

[4]嚴秦川,呂增發,王振國,等.小劑量尿激酶順行靜脈溶栓臨床分析[J].中國微循環,2005,9(4):278-279.

[5]Harenberg J.Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weight heparin for the initial treatment of patients with deep venous,thrombosis[J].Curr Opin Pulm Mod,2002,8(5):383-388.

[6]吳慶華.急性下肢深靜脈血栓的溶栓抗凝治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(4):202-205.