腹腔鏡膽囊切除術160例臨床分析

白宏治 ，張銀峰 ，陳 飛 ，高桂霞 ，翟云起

（1.黑龍江省大慶油田總醫院集團八廠醫院，黑龍江大慶 163514；

2.黑龍江省大慶油田總醫院集團龍南醫院，黑龍江大慶 163453）

隨著腹腔鏡技術的臨床應用，擁有損傷小、痛苦輕、恢復快等優勢的腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC），廣泛地為全國各醫院所應用，越來越多的患者及外科醫生接受了這一微創手術術式。我院2007年1月～2009年1月行腹腔鏡膽囊切除手術160例，現將其進行分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例，男92例，女68例；年齡25～70歲，平均45歲；病史10 d～3年；48例膽囊息肉樣病變，106例膽囊結石，23例膽結石合并急性炎癥；有上腹部手術史5例，下腹部手術史17例；合并心臟病13例，高血壓20例，糖尿病9例。

1.2 術前準備

術前常規檢查了解患者各重要器官功能并作出評估，對有合并癥的患者給予相應治療，使之達到手術適應證范圍，通過B超、CT檢查，了解膽囊大小、囊壁厚度、結石大小、膽囊管有否結石嵌頓、膽總管是否擴張、能否適合腹腔鏡膽囊切除術等情況。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，頭高足低，采用氣管插管全麻，CO2氣腹，腹內壓力 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后拔針，使用直徑為5或10 mm的Trocar通過該切口，腔內的情況借助于置入腹腔中的腹腔鏡觀察，確認可行LC后分別在鎖骨中線右肋下2～3 cm及劍突下位置作2個5 mm切口，在內鏡監視下穿入相應Trocar，而后置入相應器械，將床頭搖高，與足底呈 20°～30°，左斜約 15°。 牽拉膽囊，顯露膽囊三角及肝門結構。電凝勾夾或4號絲線結扎后剪斷，順行或逆行剝離膽囊床，膽囊床電凝止血，搖平體位，沖洗創面，吸凈沖洗液，經臍或劍突下切口取出膽囊，臍部、劍突下切口皮內縫合一針，切口包扎。

2 結果

本組患者全部治愈，手術時間35～106 min；住院時間4～6 d；術后有36例患者惡心、嘔吐1～3次，其中26例患者持續2～3 d，對癥處置后癥狀消失；有67例患者雙肩呈放射性疼痛，未作處理，2 d后癥狀自行消失；中轉開腹5例，因重度炎癥粘連，膽囊及膽囊管壁增厚，膽囊三角不清楚，游離過程中確系難以實施LC；膽囊動脈離斷患者2例，出血迅速不易止血，對膽囊床滲血較多或重度粘連，急性膽囊炎、膽囊三角區解剖不滿意的患者，均放置腹腔引流管。14例患者訴術后出現右上腹無規律隱痛，經B超、CT檢查未見異常，對癥處置后癥狀消失。

3 討論

3.1 微創外科手術的優勢

具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點的腹腔鏡膽囊切除術，已成為經典的現代微創外科手術，基層醫院普外科可行、有效地開展著這類手術，亦成為治療膽囊良性疾患的首選術式[1-2]，通過對160例腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床觀察及分析，筆者體會到對手術的適應證一定要把握好。對某些有手術史的患者不宜行LC手術，以免穿刺和氣腹困難而手術失敗。為避免因腹腔粘連較重，難以分離，對急性重癥膽囊炎的患者需要中轉開腹。

3.2 妥善處理術中術后出血

腹腔膽囊切除的嚴重并發癥之一，腹腔內出血。中轉開腹或二次手術往往是因為出血造成的，原因有術中血管破壞、鈦夾脫落或膽囊動脈變異等。據相關報道腹腔內出血發生率為0.20%～2.09%[3]，對動脈出血量大的，應立即開腹止血，同時要避免因止血導致膽管的損傷，遵循“一切操作應緊貼膽囊壺腹及膽囊壁進行”的原則[4]，可防止術后出血的發生。

3.3 膽道損傷和膽漏

膽道損傷和膽漏是LC手術較為嚴重的并發癥，膽管解剖變異是膽囊損傷的原因之一[5-6]，確認并精細解剖Calot三角是預防肝外膽管損傷的關鍵[7-8]，膽囊切除導致膽管損傷的主要原因是解剖不清和結構異常。在進行LC時應熟悉膽道系統的正常解剖和變異結構；在解剖膽囊三角時，確認膽囊管與膽囊壺腹的相對位置，切忌盲目地切割；三角區內的不明管道結構不能隨便處理；增粗的膽囊管處理時要多加注意；認清膽囊動脈，處理膽囊動脈，同時應避免肝總管的損傷。

總之，開展腹腔鏡膽囊切除術手術，應重視培訓腹腔鏡醫師，選擇適當病例，高度重視圍術期的處理，加強對腹腔鏡手術操作風險的認識，規范操作，熟悉膽囊三角解剖，適時中轉開腹，適當地腹腔引流，以減少并發癥的發生，確保手術安全順利進行。

[1]王勇.腹腔鏡膽囊切除術582例體會[J].河南外科學雜,2009,1(1):24-25.

[2]童宗培,周其林,鐘才水,等.三孔法腹腔鏡膽囊切除術248例報道[J].中國當代醫藥,2009,16(14):179-180.

[3]陳訓如,Peter Mack.腹腔鏡外科理論與實踐[M].昆明:云南科技出版社,1995:143.

[4]王存川.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州:暨南大學出版社,2002:61.

[5]董家鴻.膽管先天性解剖變異與膽管損傷[J].中國實用外科雜志,1999,19(8):453-454.

[6]張毅,蔣春林.老年人腹腔鏡膽囊切除術治療體會[J].中國當代醫藥,2009,16(21):195.

[7]陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術中預防肝外膽管損傷[J].中華外科雜志,1994,32(5):275-277.

[8]賈永騫.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的處理體會[J].中國現代醫生,2007,45(18):39-40.