宮縮乏力子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管成功1例分析

姜曉君

（沈陽市于洪區大潘鎮于洪四院，遼寧沈陽 110143）

筆者將我院收治的1例宮縮乏力子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管的治療方法報道如下：

1 一般資料

產婦，27歲，以“停經9個月，不規律下腹痛 18 h，規律陣痛1 h”為主訴于2009年3月2日19∶20入院。末次月經為2008年5月26日，預產期為2009年3月2日。

查體：宮高35 cm，腹圍96 cm，胎心率140次/min，枕左前位，宮縮40 s/5 min，規律，強度中。消毒內診：宮頸消，宮口開大2 cm，胎膜存在，胎兒頭先露，棘上4 cm，骨軟產道未捫及明顯異常。

輔助檢查：彩超示雙頂徑9.2 cm，股骨長7.2 cm，羊水深4.1 cm。

入院診斷：孕1產0，妊娠40周，枕左前位，分娩Ⅰ期。2009年3月3日1∶00查體：入院待產3.5 h余，消毒內診：宮口開大7 cm，胎兒頭棘上3 cm。

2009年3月3日4∶00查體：宮口開大7 cm，胎兒頭棘上3 cm，以活躍期停滯為指征行子宮下段剖宮產術，切開子宮見羊水呈黃綠色，以枕左前位剖娩一男性活嬰，新生兒阿氏評分為10分，體重4 400 g，胎盤娩出后子宮收縮不良，立即行子宮按摩，同時肌注及靜推縮宮素各20 U，卡孕栓1枚直腸給藥后子宮仍不收縮，立即以2把卵圓鉗鉗夾子宮切口兩側子宮動脈上行支走行處以截斷血流減少出血，以1號微喬可吸收線多點8字縫扎子宮漿肌層血管，自宮底縫合至子宮下段切口以上，后壁同于前壁，采取8字縫合打結，針間距及行距均在3 cm左右，前后壁總共有10余個針結，子宮前后壁均縫合結扎好后，撤去兩側卵圓鉗，見宮腔無活動出血后，宮腔內置一個紗布引流條，將宮腔血引至陰道，縫合子宮切口兩層，見無活動出血、清點紗布、器械無誤后依次逐層關腹。術中出血約900 ml，術中輸入晶體液2 500 ml，膠體液1 000 ml，術中導出茶色尿液1 000 ml。患者意識清，安全返回病房。

術后診斷：①產后出血；②子宮收縮乏力；③活躍期停滯；④孕1產1，妊娠40周，枕左前位剖娩一男性活嬰；⑤巨大兒；⑥胎兒窘迫。

2 討論

產后出血為產科較常見的危急病癥，產后出血的原因主要有：子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產道損傷，凝血機制障礙[1]。產后出血的處理模式：①宮縮劑+按摩子宮；②宮腔填塞；③子宮動脈結扎+B-Lynch縫合；④髂內動脈結扎；⑤子宮動脈栓塞；⑥子宮切除[2]。本例因為胎兒巨大、產程較長，使子宮壁過度膨脹，子宮肌纖維失去正常收縮能力[1]。

正常情況下，胎兒及胎盤娩出后子宮肌纖維收縮，縮復功能對子宮血管起到機械性止血作用，也稱為生物學結扎子宮血管，而當子宮肌纖維失去正常收縮能力時則使子宮血管開放，血液大量涌出，幾分鐘內就有數百毫升，情況緊急，短時間內將會危及患者生命。

本例采取子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管是運用人工方法結扎子宮血管，減少出血。此方法使用1號薇喬可吸收線，這種線有一定的彈性，結扎后不致使肌纖維壞死，同時線結又可隨子宮的縮復而變松，最后吸收，使血管再通[2]。于宮腔內置一引流條，使宮腔內瘀血引流至體外，這樣既使縫合時縫線穿過黏膜層縫至對側肌壁，也可將血液引出而不會淤積在宮腔內。縫合后應仔細觀察子宮的顏色及狀態，注意有無子宮卒中表現、是否仍有活動性出血等，如有以上表現則應果斷行子宮切除。本例在縫合后觀察子宮并與正常宮縮后子宮相比較，顏色相似，子宮稍大，質地稍軟，無壞死，無子宮卒中及活動性出血[3]。

以往遇到子宮收縮乏力產后出血時，當醫師使用宮縮劑、徒手按摩子宮、鈣劑等各種促宮縮方法均無效時，緊急情況下不得不行子宮切除以止住出血，保住患者生命，但切除子宮會給患者及家屬帶來巨大的精神負擔，并影響日后的生活質量，且有時不被患者理解，甚至引發糾紛。本例采取子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管則既可止住出血又保住了子宮。該患者手術42 d后來院復查，彩超提示子宮復舊良好，雙附件未見異常[4]。

子宮漿肌層8字縫合未能結扎子宮的主要血管，對于彌散性子宮出血，肌層縫合部位太廣，有時不易快速止血，因而對術中存在大面積及大量快速出血的患者，宜盡早結扎子宮動脈或采取其他更有效的措施，以免出血過快，引起DIC危及生命，延誤搶救時機[5-8]。

本例還提示我們，產科醫師工作一定要認真、細心，隨著生活水平的提高，現在巨大兒的分娩率越來越高，產前檢查時盡可能準確估計胎兒體重，如為巨大兒應以剖宮產方式結束妊娠為好，而判斷胎兒是否為巨大兒，不應單純依賴超聲檢查，而要依據患者的宮高、腹圍、身高及體重綜合考慮，待產過程中應密切觀察產程進展[9-10]，如有頭盆不稱、宮縮乏力、胎兒窘迫等異常情況，及時發現并查找原因，盡早處理。

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