“痰”的病因學概念形成及其臨床意義

李海玉，王紅霞

（1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

除了指咳吐之痰外，中醫學的“痰”尚有重要的病因學涵義?！疤怠钡牟∫驅W涵義在隋·巢元方《諸病源候論》中初步形成，并在后世不斷發展。其形成與發展，可以分為兩個階段：首先是賦予“痰”致病的屬性，其次是將“痰”微小化。痰的病因學涵義的形成，為很多病證尤其是一些疑難病癥從痰論治奠定了理論基礎，也開辟了一種新的治療方法。

1 中醫學“痰“的概念

提到痰，人們首先想到的是產生于氣管或支氣管，由其黏膜分泌，經由口鼻咯吐而出的黏稠、混沌的液狀物質，即平時所說的“吐痰”之痰。而中醫學所論之“痰”，除了上述涵義之外，尚有一個非常重要的病因學涵義，即指稽留在體內臟腑、組織、肌肉、經隧、脈絡、關節內的無處不到，無物可證，無形可見，能引起某些特殊病證的致病因子[1]。痰能阻滯機體氣血，流竄經絡，妨礙臟腑功能，導致多種疾病的發生。

2 “痰”的病因學概念形成

從文字學角度加以考證，《說文解字》（成書于100年到121 年）及《釋名》（成書于 194 到 203 年）中均無“痰”字記載[2]。《內經》全書中也無“痰”字。我們現在看到的，“痰”字出現較早的醫學典籍是《神農本草經》和東漢張仲景（150～219年）的《金匱要略》?！渡褶r本草經》的成書年代，多數學者認為其在秦漢之際或先秦已有原始資料，但成書不早于東漢。在《神農本草經》中有“胸中痰結”、“留飲痰癖”之類的記載。其云：“巴豆，主傷寒，溫瘧，寒熱，破癥瘕結聚，堅積，留飲，痰癖，大腹水張，蕩練五臟六腑，開通閉塞，利水谷道，去惡內，除鬼毒蠱注邪物，殺蟲魚?！薄昂闵?，味苦寒。主傷寒，寒熱，熱發溫瘧，鬼毒，胸中痰結吐逆?！痹凇督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中則記載：“膈上病痰滿咳嗽吐。”從上述內容上可見，當時的“痰”指的是呼吸道之痰。有學者推論，張仲景書中之“痰”字，系后世傳抄者或刻書梓人所為。其文獻依據為：唐·慧琳《一切經音義》中載有惠苑《華嚴音義·風黃淡熱》之文：“《說文集略》曰：‘淡為胸中液也’，騫師注《方言》曰：‘淡字又作痰也。 ’”另外，晉·王叔和《脈經》、唐·孫思邈《千金翼方》中，痰飲俱作“淡飲”稱[3]。但是，《校訂神農本草經》序文中指出：“其經文或以癢為養，創為瘡。淡為痰，注為蛀，沙為砂，兔為菟之類，皆由傳寫之誤，據古訂正，勿嫌驚俗也?！币虼?，可以認為不論稱之為“淡”、或“痰”，秦漢時期之“痰”，其所指為呼吸道之痰，“痰飲”、“痰癖”為與呼吸道之痰有關的一種病癥。

魏晉南北朝時期，《脈經》、《名醫別錄》、《肘后備急方》、《本草經集注》 等著作中雖然 “消痰”、“去痰”、“除痰”、“治痰”、“破痰”的藥物記載逐漸增多，但其所指之痰，仍為吐痰之痰。但這一時期開始使用“痰實”、“痰熱”、“痰厥”、“痰壅”等詞匯，如《名醫別錄》云：黃芩“治痰熱，胃中熱……”《本草經集注》云：芒硝主治“腹中痰實結搏”；《肘后備急方》云：“其病亦是痰壅霍亂之例，兼宜以霍亂條法治之”等，其本意是對吐痰之病證進行虛、實分類或寒、熱分類，但這種提法為此后“痰能致病”思維方式的形成奠定了基礎。尤其是《肘后備急方·治胸膈上痰·諸方第二十八》中云：“治卒頭痛如破，非中冷，又非中風方……此本在雜治中，其病是胸中膈上。痰厥氣上沖所致名為厥頭痛，吐之，即瘥?！睂⑻迪嚓P之病證從咳嗽、胸腹部疾患擴充到頭部之頭痛，可以說是“痰可無處不到”觀念的端倪。

從咳吐之痰發展到病因學涵義的痰，經歷了兩個階段。首先是賦予其致病的屬性，這始于隋代的巢元方。在其所著《諸病源候論》（成書于610年）有云：“痰者，由水飲停積在胸膈所成。人皆有痰，少者不能為害，多則成患”；“水飲停積，結聚為痰，人皆有之。少者不能為害，若多則成病”，明確提出“痰能成患”。并且，痰的部位已不僅僅局限在胸膈、心下等，開始具備無處不到的性質，如痰能到各個臟腑：“夫風邪所傷，是客于皮膚，而痰飲漬于臟腑，致令血氣不和，陰陽交爭。若真氣勝，則邪氣退。邪氣未盡，故發瘧也”；痰可上注于目：“陰陽之氣，皆上注于目。若風邪痰氣乘于腑臟，腑臟之氣，虛實不調，故氣沖于目，久不散，變生膚翳。膚翳者，明眼睛上有物如蠅翅者即是”；痰可逆上到咽喉：“咽中如炙肉臠者，此是胸膈痰結，與氣相搏，逆上咽喉之間，結聚，狀如炙肉之臠也”；痰可乘經絡：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡，邪氣搏于正氣，交結而痛也”?？傊瞪梢院螅S風、隨氣的運行可在機體內無處不到，導致各種疾病的發生。其次是痰的微小化，認為痰是體內生成的病理產物，咳吐出來后可以肉眼看到，沒有咳吐出來雖然肉眼看不到，但是仍存在于體內。這種屬性是在對咳吐之痰形成機制和痰的致病性、流動性的認識基礎上逐漸形成的。因為“由氣脈閉塞，津液不通水飲氣停在胸腑，結而成痰”（《諸病源候論》），痰是津液不通的產物，而津液是微小的，故痰亦具有相同屬性。因而，痰可以隨氣升降，無處不到，結聚在經絡、血脈、臟腑后會導致疾病。可以說，在《諸病源候論》中確立了痰無處不到性質的同時，痰的微小性已經有了基礎，只不過我們在古籍中找不到明確的論述。金元時期以后的醫家，明確論到痰的這種屬性的有不少，具有代表性的是清代沈金鰲。在其所著《雜病源流犀燭》中將痰譬喻為云霧，其云：“人自出生，以致臨死，皆有痰……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。試罕譬之，正如云霧之在天攘，無根底，無歸宿，來去無端，聚散靡定?！爆F代以來，不少醫家和學者基于痰的微小性的認識，研究其本質，提出了血漿脂質即是“微觀之痰”、淀粉樣變似“痰”、異常糖類與糖復合物為“痰”等[4]。

3 “痰”的病因學概念形成的臨床意義

目前臨床上，具有形體肥胖，面色晦暗無光或光亮如涂油，皮膚油垢明顯，前陰、腋窩或手、足常泌液滲津，體表皮下可觸及腫塊或結節，潰瘍、糜爛或流黏稠膿液，大便黏膩不爽，舌體胖大、舌苔膩滑等體征者多考慮為痰證。這些體征具有黏滯不爽、凝聚成塊、感覺穢濁等類似咳吐之痰性質的特點。從中可看出病因學涵義的痰概念及相關理論的形成與發展，是基于中醫學取象比類的思維方式，在理論上總結和發展臨床實踐的結果，而這些理論形成之后又反過來指導臨床實踐。因此，不僅具有咳痰癥狀的肺系病從痰論治，其他嘔吐、反胃、痞滿、呃逆、遺精、遺尿、健忘、耳鳴、心悸、胸痹、不寐、癲、狂、癇、眩暈、癭瘤等多種病癥都可從痰論治，并且具有充分的理論依據。在此基礎上，又形成 “百病皆由痰做祟”、“怪病從痰論治”等學說，為從痰論治疑難雜癥提供了理論依據。

值得一提的是，病因學涵義的痰概念的形成，使化痰藥物的功能涵義也發生了變化，目前被認為具有化痰作用的藥物很多?；邓幬铮凇渡褶r本草經》中僅記載巴豆、恒山兩味藥；在《名醫別錄》中記載化痰作用藥物，如樸硝、茯苓、白術、細辛、柴胡、蘭草、蕤核、吳茱萸、黃芩、前胡、厚樸、大黃、巴豆、芫花、蕘華、旋復花、半夏、恒山、鹽等10余味藥；而在《證類本草》中化痰藥物則有礬石、芒硝、樸硝、石膽、白石英、赤石脂等170余味藥。化痰藥物的增加，固然與對藥物種類及作用認識不斷增加有關，但也與痰的涵義擴展密切相關。因為，有些藥物雖然已記載于之前的古書中，但并無化痰作用的記載，而實際上藥物對咳吐之痰發揮的作用，是比較容易觀測和體驗得到的。因此，筆者認為在唐宋之前記載的化痰藥是針對咳吐之痰的，而在此后的化痰藥的功能則不僅僅局限于此，這在臨床應用化痰藥物時，是要留意的。

總之，“痰”的病因學概念形成是依據臨床實踐不斷進行理論總結和提煉的結果，為很多病證尤其是一些疑難病癥從痰論治奠定了理論基礎，也開辟了一種新的治療方法。

[1]喬振綱,韓冠先.實用中醫痰病證治[M].北京:人民衛生出版社,2001:1.

[2]孟慶云.痰病原道說解//潘桂娟.中醫痰病研究與臨床Ⅰ[M].北京:中國中醫藥出版社,1995:序1.

[3]宦榮抑.《釋名》的作者及成書年代考[J].復旦學報：社會科學版,1985,(5):78-81,85.

[4]潘桂娟.中醫痰病研究與臨床Ⅱ[M].北京:中國古籍出版社,1998:18-20.