LPHP治療老年肱骨近端粉碎骨折

李國軍，劉 洋，王 曉

（河南大學淮河醫院骨科，河南開封 475001）

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等結構的骨折。隨著社會老齡化和交通運輸業的發展，其發生率呈增高趨勢。肱骨近端骨折分型復雜，預后較差，一直是骨科治療的重點和難點，保守治療多不盡人意，現多主張手術治療，手術方法較多，療效也不一致。我科2004年4月～2009年8月使用AO肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate，LPHP)治療老年肱骨近端粉碎骨折51例，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例中，男34例，女17例；年齡60～83歲，平均 65歲。低能量損傷12例，高能量損傷39例，同側臂叢均無損傷。合并肩關節脫位7例，合并其他骨折和損傷9例。合并心律失常8例，高血壓14例，糖尿病5例。術前常規予以肩關節X線正位加穿胸位片，對于骨折嚴重的行肩關節CT三維重建檢查，便于設計手術方案，同時排除病理性骨折，本組均為新鮮骨折，無病理性骨折。按Neer分型：NeerⅡ型18例，NeerⅢ型27例，NeerⅣ 型6例，全部采用LPHP內固定，均在入院后 2～14 d、平均 4.6 d 手術。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻，沙灘椅位，沿三角肌胸大肌間溝入路，顯露肱骨近端，清除血腫及碎骨片，進行骨折復位，特別要注意大小結節要盡可能的解剖復位，復位后用克氏針臨時固定，有骨質缺損者予以植骨支撐，用C形臂觀察復位滿意后，選擇合適的LPHP，以皮質骨螺釘將接骨板固定于肱骨干，根據導向器向肱骨頭內打入鎖定螺釘，修復關節囊及肩袖。術后患肢懸吊固定，術后3 d開始進行被動的肩關節外展、后伸、前屈及內外旋轉活動，2周后逐漸進行正常的主動活動。

2 結果

51例患者手術時間60～150 min，平均80 min；出血量100～350 ml，平均 180 ml；13例取髂骨植骨。 51 例獲隨訪 5～24個月，平均14個月。骨折全部愈合，X線觀察骨折愈合時間8～15周，平均10.5周。療效評定采用Neer功能評定標準進行評分，術后總評分＞90分為優，34例；80～89分為良，13例；70～79分為可，4例；70分以下為差，0例。本組患者的優良率為92.2%。無骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及內固定松動等情況發生。

3 討論

隨著人口老齡化，老年肱骨近端骨折發病率越來越高。老年人由于骨質疏松及各種基礎病的影響，骨質很差，骨折極易粉碎并且移位明顯，手法治療很難達到理想的復位，且長時間的外固定很容易造成肩關節功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，而粉碎性骨折、骨質疏松，又為內固定帶來一定難度，傳統采用克氏針、鋼板、張力帶、螺絲釘等對肱骨近端骨折進行內固定的方法都存在穩定性不足或使血供遭到破壞，對骨折愈合不利且術后無法早期功能鍛煉等弊端，使治療效果不理想[1]。目前肱骨近端骨折的治療原則是盡量減少軟組織損傷以保護肱骨頭的血運，防止肱骨頭的缺血性壞死和骨折的不愈合，恢復肱骨近端尤其是大小結節的正常解剖關系，提供堅強可靠的固定以維持良好的復位，允許肩關節早期的活動，減少肩部的粘連與疼痛，最大程度地恢復肩關節功能[2]。LPHP的出現，有效地解決了上述問題[3]。該鋼板系統的成角穩定性對肱骨近端粉碎骨折塊提供了較好的錨合力和抗拔出力，通過帶鎖螺釘與鋼板的鎖定連接使鋼板、螺釘和骨折塊成為一體，加強了對骨折固定的穩定性，避免了因螺釘松動或拔出造成的骨折再次移位，術后無需外固定，強度足以進行功能鍛煉，使住院并發癥下降，使肩關節功能得到最大程度的恢復[4－6]；LPHP內固定架的設計理念，減輕了內固定對骨膜的損傷，更好地保護了骨折斷端的血運，從而減少了骨折不愈合和肱骨頭壞死的發生；LPHP還具有體積小、操作簡單、手術創傷小、對軟組織刺激小等優點，術后肩峰撞擊危險明顯減少。本組研究中，術后優良率達92.2%，未發現斷板、退釘、復位丟失、骨折不愈合等現象。臨床觀察證明，LPHP是治療老年人肱骨近端骨折較合適有效的內固定方法，筆者的體會是在手術操作中一定要注意以下幾點才能使療效更滿意：①術中應用微創技術，最大限度保護組織血運，恢復骨與關節生物力學環境；②保證骨折良好復位，特別要注意大小結節的解剖復位；③正確選擇鎖定螺釘和加壓螺釘的應用，如果需要應用加壓螺釘時，要先應用加壓螺釘，再應用鎖定螺釘；④螺絲釘達肱骨頭軟骨面下0.2～0.3 cm較為合適，不能穿出軟骨下骨[7]；⑤重視肩袖的修復重建；⑥骨缺損嚴重時必須植骨；⑦術后加強早期功能煅煉。LPHP治療肱骨近端骨折能取得良好的近期療效，當然可能隨患者活動度的增加，同時由于骨質疏松，遠期仍可能出現螺絲穿出肱骨頭等并發癥[8]。

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[4]張磊,楊海濤,曹前來.鎖定鋼板與常規手術治療肱骨近端骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志,2004,12(10):728-731.

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[7]吳有榮,盧盛華.鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折[J].現代醫院,2006,6(7):40-41.

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