急性有機磷中毒救治的臨床分析

叢 娉

（沈陽急救中心沈河分站，遼寧沈陽 110006）

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是基層醫院常見的急危重癥，其病勢兇猛，發展迅速，在較短的時間內便可致死。其臨床過程與患者接觸農藥種類、中毒方式、服毒劑量、就診時間、個體差異、救治過程中毒物清除程度、復能劑及抗膽堿藥的應用情況都有密切的關系。搶救有機磷中毒必須迅速、及時、準確，給藥越早、療程越短、療效越好，搶救成功率越高。盡早發現中間綜合征（IMS），及早應用機械通氣，是救治IMS患者的關鍵。我院2007～2008年收治有機磷農藥中毒21例，現將其救治過程、病情特點及轉歸總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例中，男6例，女15例；年齡15～69歲，平均33歲。中毒程度分級：輕度中毒13例，中度中毒5例，重度中毒3例。中毒藥物：敵敵畏14例，對硫磷（1650）4例，其他3例；服敵敵畏量最多者200 ml，最少者20 ml，大多數在100 ml左右。

1.2 搶救方法

急性有機磷中毒為常見急癥，其病情兇險，病死率高，因此，及時正確進行搶救是降低病死率及后遺癥的關鍵。

1.2.1 消除毒物

立即將患者移離中毒現場，脫除污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發、指（趾）甲；眼部受污染時，迅速用清水或生理鹽水清洗。

1.2.2 快速正確洗胃

凡口服中毒者一律洗胃，在未明確何種農藥中毒情況下一律以溫水洗胃，洗胃的時間一定要在大劑量使用阿托品之前，洗胃需反復進行，直至抽出液顏色變清、無大蒜味為止，洗胃液總量在15000～25000 ml，水溫控制在35℃左右，重者可加量。洗胃時應注意體位（以左側臥為主），頭偏向同側，以防嘔吐物誤入氣管，洗胃同時進行靜脈給藥。洗胃結束后經胃管注入甘露醇或石蠟油導瀉。

1.2.3 行間斷洗胃

必要時可進行間斷洗胃，即在洗胃完畢，導瀉后行間斷胃部灌洗3 d。第1天，以生理鹽水500 ml，每2小時 1次經胃管注入；第3天，每4小時1次；第3天，每8小時1次后停止，灌洗液均經負壓吸引器引流出體外[1]，可大大降低病死率。

1.2.4 正確使用解毒藥

1.2.4.1 抗膽堿藥 應遵循“早期、足量、反復使用”的原則，快速達到“阿托品化”是搶救成功的關鍵。①輕度中毒：開始2～5 mg靜注，每15～30分鐘 1次，阿托品化后0.5～2.0 mg肌注，每 2～6小時1次，療程3～5 d。 ②中度中毒：開始 5～10 mg靜注，每15～20分鐘1次，阿托品化后逐漸改為1～4 mg肌注或靜注，每 1～6小時 1次，療程 5～7 d。 ③重度中毒：開始 10～20 mg靜注，每10～15分鐘1次，阿托品化后漸減量，延長間隔時間，療程7～10 d[2]。應該指出，每個個體“阿托品化”所需劑量不同，應該密切觀察病情，正確判斷，防止阿托品過量而中毒[3]。治療過程中如出現瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率100～120次/min、肺部啰音顯著減少或消失、呼吸恢復、昏迷者開始清醒等表現，即應考慮已達“阿托品化”。

1.2.4.2 膽堿酯酶復活劑 ①阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗中樞抑制有效。但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用[4]。因此應及時用足量膽堿酯酶復活藥，以防膽堿酯酶老化，影響療效。②用藥方法。輕度：解磷定0.4 g靜滴，必要時每2小時重復1次；中度：0.8～1.2 g緩慢靜滴，以后每小時靜滴0.4 g，共4～6 h；重度：解磷定1.2～1.6 g稀釋后緩慢靜滴，0.5 h后再注射1次，以后每小時0.4 g靜滴，共6 h，好轉后停藥[5]。或待病情好轉后逐漸減少給藥次數，至全血膽堿酯酶活力恢復至正常的60%以上時停藥。

1.2.4.3 對癥治療 注意保持吸道通暢、吸氧，必要時行氣管插管及機械通氣，適量應用中樞興奮劑；高熱者行物理降溫，預防腦水腫可用甘露醇、腎上腺皮質激素、利尿劑等;抽搐者用安定，及時處理心律失常及可能發生的心衰，保護肝、腎功能，有條件者行血透治療。血液灌流可清除吸收入血液的有機磷，并可清除急救過程中過量的阿托品，在給予一般內科急救后患者生命體征相對穩定，肺水腫消失即可進行。血液灌流后注意補充阿托品。對中毒時間久且膽堿酯酶活力明顯下降的患者可給予輸注鮮血，可迅速補充膽堿酯酶。

2 結果

21 例患者中，18例治愈出院，3例死亡，死亡率為14.3%，與有機磷中毒病死率的相關報道一致[6]。死亡患者中，1例突發呼吸心跳驟停，1例消化道大出血，1例呼吸衰竭。

3 討論

有機磷農藥是毒性強的化學藥物之一，可通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道侵入人體，其中毒機制是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿積聚，而產生中毒癥狀，患者常因即刻癥狀輕未及時洗胃，就醫路途遠，使毒物吸收增多，中毒程度加重，服有機磷同時飲酒者，能促進毒物吸收，使中毒病情加重，搶救不及時而死亡。因此，必須及時有效地搶救有機磷中毒。要對各鄉、村衛生所醫生進行急救知識的培訓，提高醫生急診急救水平，這是降低有機磷中毒死亡率的重要舉措之一。搶救急性有機磷中毒成敗的關鍵因素有：①洗胃是否及時徹底。②抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復能劑早期、足量使用，使患者迅速達到阿托品化，并注意減量問題。③采取綜合治療，預防并發癥。搶救有機磷急性中毒應就地搶救，避免因轉送而延誤搶救，及時洗胃、反復洗胃、導瀉以減少毒物吸收，早期應用膽堿酯酶復能劑，使被抑制的膽堿酯酶重新恢復活力，抗膽堿能藥物拮抗有機磷的中毒癥狀。對飲酒后服有機磷者有條件的最好能做血液透析，從而增加搶救的成功率。若能及時做血漿置換，把紅細胞做體外洗滌并做體外增氧，可提高紅細胞的活性和變形性，以加速血流速度，改變血淤狀態，促使毒物排出，減少應激反應。對于重癥中毒患者采用換血療法，從改善血液內環境的角度看，應該也是較好的搶救治療方法。有實驗結果表明，安定在AOPP治療中，與阿托品及復能劑的作用機制環節不同[7]，有很高的臨床價值，其作用可能表現在以下幾個方面：①通過減少中樞神經細胞膽堿酯酶的釋放，促進中樞性抑制性遞質GABA的釋放，促膽堿能神經細胞超極化，減少膽堿酯酶的釋放；②減弱腦干網狀結構對脊髓反射的易化影響，產生中樞性肌肉松弛，并通過對鈣通道的阻滯，有選擇性抑制運動神經末梢異常沖動的發放，可以改善肌顫，對預防和減輕IMS很有幫助；③保護神經肌接頭及鈣通道正常，起到保護心臟、調整心律的作用；④其鎮定作用能使患者情緒穩定，得到很好的休息。但安定應用于臨床實踐中有待進一步觀察和研究。

在有機磷中毒救治過程中要全面分析，重視綜合治療，正確處理每一環節。尤其對呼吸困難者應及早給氧，保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。要正確認識與評價阿托品化指征。掌握解毒劑的應用時機及毒副作用。

[1]朱士彥,張驥,代燕,等.間斷胃部灌洗搶救有機磷農藥中毒的療效觀察[J].臨床急診雜志,2003,4(5):24.

[2]余光華.內科實用治療學[M].成都:四川科學技術出版社,1996:260.

[3]徐叔云.臨床藥理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2000:451.

[4]陳灝珠.內科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1999:855.

[5]余光華.內科實用治療學[M].成都:四川科學技術出版社,1996:260.

[6]陸一鳴.急癥與急救[M].北京:人民衛生出版社,2004:132-134.

[7]孟昭全.實用農藥中毒急救[M].北京:人民衛生出版社,2004:452-461.