瘢痕子宮前置胎盤子宮切除4例分析

王文霞

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院，河南安陽 455001）

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)率也逐年上升，而瘢痕子宮合并前置胎盤的處理更成為產(chǎn)科非常棘手的難題。術中、術后出血是最嚴重的并發(fā)癥，且出血往往難以控制，多數(shù)以切除子宮作為最后的止血方法，而子宮切除的時機至關重要。現(xiàn)將我院2005年1月～2008年12月瘢痕子宮前置胎盤剖宮產(chǎn)術中、術后大出血4例行子宮切除術的情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例患者年齡22～35歲，平均28.5歲。孕3產(chǎn)1，2例；孕3產(chǎn)2，1例；孕5產(chǎn)2，1例。患者均有1次以上剖宮產(chǎn)史，其中，1例為足月剖宮產(chǎn)1次，孕4月剖宮取胎1次；孕足月2例，孕34周1例，孕35周1例；剖宮產(chǎn)術后滿2年的3例，不足2年1例。4例均因產(chǎn)前出血入院。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有術前少量或大量陰道出血病史，產(chǎn)前均常規(guī)做B超，確診為前置胎盤，術中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連、部分植入2例，子宮收縮乏力1例，1例術后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；3例術中出血量2000～3800 ml，術后出血1例無法準確估計出血量，術中及術后共輸紅細胞懸液42 U，血漿4200 ml，血小板3個治療單位，冷沉淀2 U。

1.3 治療方法

采用宮縮劑，舌下含化或肛門內(nèi)放入米索前列醇（由臺下助產(chǎn)士操作），手法按摩子宮，熱鹽水紗布壓迫及止血和宮腔填塞紗條、加陰道內(nèi)填塞紗條，其中1例行“背包帶”式縫合，出血仍無法控制。4例均行子宮切除術，給予輸血、輸液、止血、抗感染及對癥治療，標本送病理檢驗。其中1例有2次剖宮產(chǎn)史者，術中出血估計為800 ml，院前出血估計約300 ml，胎盤部分植入，子宮下段菲薄，行宮腔填塞加陰道內(nèi)紗條填塞后，陰道出血停止，送回病房后3 h再次陰道出血，呈持續(xù)性，伴休克，DIC早期，立即輸血、補液，重入手術室，在全麻下行子宮次全切除術，術中宮頸殘端滲血無法控制，以5塊紗墊填塞腹腔后關腹，放置腹腔引流管引流。術畢1 h腹腔引流液為血性，量逐漸增多，并伴有陰道持續(xù)出血，再次開腹，見宮頸殘端出血，為彌漫性，遂以1號可吸收線間斷縫合宮頸殘端，并以“強生”止血紗布及凝膠覆蓋出血面，止血成功，術中、術后共輸紅細胞懸液42 U。

2 結(jié)果

3例患者均于術中行子宮次全切除術，術后輸血、補液、抗感染治療，住院7～10 d痊愈出院。出院后2～6個月，恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。1例送回病房后再出血患者，經(jīng)過1次子宮次全切除及1次開腹止血后，出血控制，經(jīng)過輸血、補充凝血因子、補液抗感染等治療，共住院16 d，痊愈出院，無并發(fā)癥及合并癥。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)前出血的主要原因之一，目前多采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，剖宮產(chǎn)術中、術后出血一直是最嚴重的并發(fā)癥，處理起來非常棘手。尤其是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，往往胎盤附著在前次剖宮產(chǎn)切口邊緣或附近，容易合并粘連或部分植入，且子宮下段比較薄弱，有的甚至可以看見羊水或胎發(fā)，勢必影響子宮收縮，從而導致術中或術后出血。前置胎盤、剖宮產(chǎn)術中大量出血的原因多見于子宮下段胎盤粘連植入或子宮收縮乏力等，胎盤粘連絨毛，穿入子宮壁表層而植入胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，因?qū)Υ斯螌m或?qū)m腔感染使局部子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生[1]。前置胎盤胎盤附著部位，胎盤剝離面活動性血竇出血可采用可吸收線“8”字縫合，熱鹽水紗布壓迫止血，局部可噴凝血酶和腎上腺素，大面積滲血的，可采用宮腔填塞紗條止血。對于子宮收縮不好的，還可行陰道內(nèi)同時填塞紗條壓迫止血的方法[2]。如上述方法均無效，應盡早行子宮切除術，以免出血過多。前置胎盤可引起子宮肌層滲血，在胎兒剖宮產(chǎn)娩出后，采用手法按摩子宮壁[3]。子宮下段和子宮體分別注射縮宮劑、米索前列醇200 μg放入肛門，宮腔填塞紗條可以直接壓迫止血，以上方法都無效者在輸血同時行次全子宮切除術，可挽救產(chǎn)婦生命。搞好計劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎，嚴格把握第一次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。加強經(jīng)期、孕期衛(wèi)生宣傳及產(chǎn)前檢查，加強孕產(chǎn)婦管理及宣教，對妊娠晚期出血，無論量多少均必須就醫(yī)，做到及時診斷，正確處理。對于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者，術前一定要做B超，弄清胎盤附著部位，術中盡量避開原來切口，盡量避開胎盤，術前備血，術中或術后及時足量輸血，避免出血導致并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]薛建華.剖宮產(chǎn)大出血次全子宮切除術臨床分析[J].中華健康衛(wèi)生雜志,1998,9(1):8.

[2]王文霞.宮腔紗條填塞治療產(chǎn)后出血止血困難效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2008,5(30):69-70.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:26.

[4]林錦蓮.產(chǎn)后出血子宮切除10例分析[J].廣東醫(yī)學院學報,2005,23(3):121-122.