老年患者腹腔鏡下膽囊切除術的全麻體會

薛萍

（吉林省白山市通化礦業集團總醫院麻醉科，吉林白山 134300）

腹腔鏡下膽囊切除術具有手術創傷小、安全、簡單，術后恢復期短，術后疼痛時間減少等優點，已在臨床廣泛開展，并且隨著人口老齡化，做此類手術的老年人也逐漸增多，鑒于老年人的生理特點和腹腔鏡手術的特點，麻醉方法有一定的特殊性。本文總結我院2009年1～9月65例老年患者在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術的麻醉體會，現總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組65例，其中男37例，女28例；年齡60～85歲；體重50～85 kg；ASAⅠ～Ⅲ，均行腹腔鏡下膽囊切除術。 65 例中，有不同程度的高血壓、冠心病及心電圖異常者25例，合并糖尿病12例，有慢性支氣管炎10例，腦梗死3例，腦血栓2例。

1.2 麻醉方法與監測

所有病例全部采用全身麻醉+氣管插管，患者進入手術室以后，開通靜脈通道，監測心電、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸頻率和呼氣末CO2分壓。全麻誘導：先靜點芬太尼0.05～0.10 mg，靜推順式阿曲庫銨1mg，間隔3 min后，靜推丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，患者入睡后靜推司可林1～2 mg/kg，肌松完全后，插入7.0～7.5氣管導管，聽診確定導管位置后，開始機控呼吸，同時靜推順式阿曲庫銨0.1 mg/kg；術者開始消毒時，靜推芬太尼0.05～0.10 mg，靜脈麻醉維持用丙泊酚與瑞芬合劑持續泵入，吸入低濃度的異氟醚。膽囊切除后，停止吸入異氟醚，同時開大氧流量“吹肺”，撤離腹腔鏡時停止靜脈麻醉藥。當觀察到患者有微弱的自主呼吸時，停機控、人工輔助呼吸，自主呼吸恢復良好，開始吸痰，符合拔管指征后拔氣管導管，待患者一切生命體征平穩后送回病房。

2 結果

老年人在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術，誘導期因丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫銨之間有協同作用，1/2以上的患者出現不同程度的血壓下降、心率減慢，經過靜推麻黃素10～20 mg或阿托品0.25～0.50 mg均得以糾正。對于術中因需要用CO2形成氣腹而導致的CO2蓄積，通過開大氧流量、增加呼吸頻率可得到改善。術中有5例患者出現偶發室性期前收縮，給予利多卡因50 mg靜推后好轉；對于3例頻發室早患者除靜推利多卡因50 mg外，還給予0.1%利多卡因靜脈滴注維持治療；有9例高血壓和心肌缺血明顯的患者用硝酸甘油0.5 μg/（kg·min）和多巴胺 1～3 μg/（kg·min）治療后改善；有 2 例慢性支氣管炎的患者在插管后聽診雙肺有明顯的哮鳴音，給予氨茶堿5 mg/kg稀釋后緩慢靜注以后好轉。本組患者術中出血量均少于100 ml，均未輸血，65例患者麻醉效果滿意，順利完成手術，術畢蘇醒迅速，術后隨訪無麻醉后并發癥。

3 討論

60歲以上的老年人，從麻醉角度看，器官功能減退、伴發病增多、對藥物的反應有所不同，具有較低的麻醉耐受力。老年患者既有生理功能上的改變，還有伴發病以及外科性疾病的損害，加上麻醉及手術的打擊，情況往往復雜，故術前應充分了解病情及生理功能的不足，并設法改善病情，增進生理功能，只有這樣，麻醉才能安全有效地完成。老年患者腹腔鏡下膽囊切除手術以切口小、手術時間短、術后疼痛較輕及患者日常活動能力恢復更快等優勢給老年人帶來很多益處。目前，全麻控制呼吸是腹腔鏡手術最為安全的麻醉選擇。合適而謹慎的全麻，其安全性與局麻并無不同。在安全的前提下，患者可不經受緊張、焦慮的精神煎熬，故容易為患者所接受；又因控制呼吸的應用及氣道通暢的維護，患者無低氧危險；適量的肌松劑又使手術能平穩進行，不受肌肉緊縮的干擾。近年來全麻藥的進展、監測手段較為完善，而且隨著對腹腔鏡下膽囊切除手術的老年患者生理病理變化認識的不斷深入，一些有不同程度其他疾病的患者也能較安全地接受手術。

鑒于該手術的要求和老年患者的生理特點，在圍術期維持穩定的血流動力學，盡量減小對生理功能的干擾，對全麻提出了較高的要求，一般以能保持氣管插管、并能耐受控制呼吸即可，手術操作時，無軀體活動及生命體征劇烈波動，就較為合適，不必太深。針對這些要求，筆者除了在術前做好充分的準備外，在麻醉誘導和維持過程中選擇起效快、作用時間短、代謝快的靜脈麻醉藥丙泊酚和芬太尼，對心血管功能較差的患者應避免應用直接抑制心肌的麻醉藥，選擇更為有利擴血管為主的麻醉藥，如異氟醚，即使大劑量使用亦不釋放組胺，不影響血壓，通過霍夫曼消除快速代謝的肌松藥順式阿曲庫銨等。對于術中出現的各種異常變化，密切監測，及時處理，根據手術步驟適時停藥，使患者蘇醒迅速，避免遲發型呼吸抑制等麻醉后不良反應。此外，在患者自主呼吸恢復良好、意識尚未恢復之前進行吸痰，既減輕了患者的不適感，又可避免清醒患者因吸痰刺激而出現生命體征的劇烈波動。

綜上所述，該麻醉方法用于行腹腔鏡下膽囊切除術的老年患者是一種比較安全的麻醉方法。

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