31例拇指再造術的臨床觀察與護理

韓淑娟，余慶梅

（河南平頂山煤業集團總醫院，河南平頂山 467000）

拇指與手指相對是完成捏握功能的基本條件，拇指占手指功能的40%，一旦造成缺損，手的對捏功能就會完全喪失，不僅影響美觀，而且使手的功能發揮受到嚴重影響，妨礙了患者的身心健康。我院2005年1月～2008年12月先后為31例拇指缺失患者行瓦合型示指背側皮瓣、環指掌側皮瓣再造拇指術，31例全部成活，無論是功能和外觀都取得非常滿意的效果。現將此類患者的觀察與護理介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男29例，女2例，年齡最小5歲，最大61歲。全部因機器致傷而急診入院。患者入院后立即行術前準備，對已完全離斷的指體部分，保存于低溫環境中，防止細菌污染，降低氧耗和組織變性。術后給予抗感染、抗凝、活血藥物支持和紅外線燈烤治療，嚴密觀察再造拇指的顏色、溫度、指腹張力及血運情況等。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理 患者多為年輕人，手指功能是否恢復是患者焦慮和痛苦的主要原因。傷后的疼痛與對手術的焦慮往往使患者煩躁不安，護士接診后應以高度的同情心、愛心與患者進行溝通，用通俗易懂的語言講述手術的過程、健康教育知識，再造的功能及注意事項。并用圖片展示成功的病例或同類患者現身說法，鼓勵其面對現實，使患者能放下思想包袱，消除不良心理因素，樹立對手術的信心，以最佳的心理狀態接受手術治療。

1.2.2 術前準備 患者入院后立即行常規術前檢查，詳細檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能及出凝血時間，制訂最佳手術方案。進行供受皮區的備皮、消毒工作，做好破傷風抗毒素的皮試與注射，完善術前準備。避免在患者的肢體進行輸液、抽血、監測生命體征等血管破壞性操作。

1.3 術后護理

1.3.1 病室的準備 再造患者應住隔離病室，每日空氣消毒一次，并適時開窗通風。室內應保持整潔、安靜、舒適，室溫保持20～25℃，避免寒冷刺激和各種干擾。

1.3.2 疼痛護理 因疼痛可引發緊張和焦慮，易導致機體發生生理變化而誘發血管痙攣，因此要進行預防性用藥。護理中與患者多溝通、多交流、多傾聽，建立相互信任的護患關系，給患者以安全感，充分發揮心理鎮痛作用。

1.3.3 一般護理 認真制訂好護理計劃，術后囑患者絕對臥床休息2周，防止體位改變造成再造處血供不暢導致血管堵塞、痙攣。除按顯微血管外科術后護理常規執行外，重點強調對全身情況的觀察，認真記錄患者24 h出入量，保持水電解質平衡，避免機體發生代謝紊亂，從而有利于再造拇指的成活。

1.3.4 局部護理 術后抬高患肢15°～20°，使患手與肘部呈鈍角，以利于靜脈回流，局部消腫。用治療巾或石膏托固定患肢，防止患者不自覺活動肢體，影響局部血液循環，由于患者生活不便，應給予多方面的照顧與安慰，多關心、多巡視，減輕患者的痛苦。局部用60W烤燈進行照射，與再造距離40～60cm，局部照射時間一般持續1周，以保持局部溫度恒定，避免血管收縮而影響血運。但在患肢血液循環較差的情況下，則不宜使用燈烤，以免增加局部組織的代謝[1]。超聲波測定肢體血液循環，非常靈敏，可測及指動脈的末端，既不增加組織損傷，又可反復探查值得推廣。

1.3.5 嚴密觀察再造拇指血供、防止血管危象 術后1周內應注意觀察手指的顏色、溫度、指腹張力、彈性等，并詳細記錄。術后24 h內每30分鐘觀察1次，以后每1～2小時觀察1次。并經常檢查皮瓣或再造指有無受壓、牽壓或扭曲等。一旦發現皮瓣或再造指呈蒼白色，指腹癟陷，皮溫明顯下降，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱，針刺指端無血滲出或僅有少許滲出，可考慮指端動脈供血不足，原因大多由血管痙攣所致，也可因血栓形成而引起。如皮膚和指甲呈青紫色，患指腫脹，可考慮靜脈回流障礙，靜脈血栓形成，炎性腫脹等。臨床多采用食指觸壓法：即以食指指腹均衡按壓移植皮瓣或再造指，其顏色蒼白，除去壓迫1～3 s恢復原來的粉紅色者屬陰性，超過30 s恢復者為毛細血管充盈慢，1 min后不能恢復，提示血管危象發生，一旦發現血管危象應立即報告醫生及時處理，必要時手術探查。

1.3.6 “三抗”治療及護理 血管痙攣、栓塞、傷口感染是導致手術失敗的嚴重并發癥，故必須嚴格準時按治療計劃實施“三抗”治療，即抗痙攣、抗栓塞、抗感染。護理人員在用藥的過程中應嚴密觀察用藥的效果，防止出血傾向的發生。換藥時要嚴格無菌操作，提高無菌觀念。減少陪護與探視人員，避免精神刺激和情緒激動，加強病室和床單元的消毒處理，防止交叉感染引起感冒或空氣污染導致傷口感染。

1.4 功能鍛煉

1.4.1 功能訓練期護理 拇指再造成活不等于再造成功，使再造成活的拇指獲得正常或接近正常的功能才是再造的目的。本組病例術后均采用石膏托固定，這樣既解決了患肢的支撐和制動，又便于觀察患肢的血運情況。術后1周負責護士及時與患者交流信息，向患者及家屬說明功能鍛煉的重要性，為患者解決各種問題。認真做好患肢的按摩，肌肉舒縮活動，以促進再造指血液循環，減輕腫脹，防止或減少其萎縮，每日3～5次，每次5～10 min。術后2周拆線行患肢各關節伸屈鍛煉，每日3～5次，每次10～15 min，防止肌腱粘連，有利于功能恢復。3周后可根據不同部位進行針對性指導，如手部應進行抓、捏、握等鍛煉，并逐漸加大活動量，定期做出效果評價。

1.4.2 功能康復期宣教 患者因長時間手指被固定，關節活動的靈敏度減退，加上患者對疼痛的恐懼心理，不敢進行功能鍛煉。護理人員應積極鼓勵與督促患者消除心理障礙，堅持手指屈伸功能的練習，并教會其功能鍛煉的方法及運動量，每次練習的時間不宜過長，次數不能過頻，綜合練習的實施要求患者必須有主動性，護理人員做好健康教育，使其積極配合，循序漸進地按計劃完成訓練目標，使之科學合理，以取得良好的效果。

1.5 加強出院患者隨訪，以減少變異

拇指再造患者的康復是一個較漫長的過程，為此科室建立了護患親情聯系簿，在患者出院時為其贈送圖文并茂的康復功能鍛煉手冊，發放親情聯系卡，記錄患者的聯系電話，遇到問題時患者可以隨時與科室聯系，同時科室定期對出院患者進行電話回訪，及時指導患者正確進行康復鍛煉，提高健康教育效果[2]。

2 結果

本組31例拇指再造術后拇指全部成活，住院時間20～38 d，術后2周傷口拆線，拇指感覺靈敏，血運良好，治療效果滿意。

3 討論

拇指再造患者因急診入院，傷情急、恢復慢，因此，護理中應密切觀察病情變化，提高對本病的認識，做好圍術期的臨床觀察與護理工作，有效地預防血管危象、感染及功能障礙等并發癥的發生。積極向患者及家屬做好健康教育與心理指導，教會患者功能鍛煉的方法，使患者順利完成治療，及早康復。

[1]呂式緩.創傷骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1993:200-265.

[2]賴紅梅.臨床護理路徑在骨科患者健康教育中的變異管理和分析[J].護理研究,2006,20(2A):341-342.

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[5]孫波,胡忠謀.第二足趾游離移植再造拇指86例體會[J].中國現代醫生,2008,46(26):59-60.