風濕性心臟雙瓣膜置換術的麻醉

徐長榮，杜 江，姜燦紅

（吉林吉化集團公司總醫院麻醉科，吉林吉林 132021）

風濕性心臟病（簡稱風心病）是常見的一種心臟病，是風濕病變侵犯心臟的后果，表現為瓣膜口狹窄和（或）關閉不全，患者中女多于男。受損的瓣膜以二尖瓣為最常見，也可以幾個瓣膜同時受累，稱為聯合瓣膜病變。由于瓣膜炎癥反復發作，瓣膜增厚并縮短、粘連和纖維化造成瓣膜關閉不全和狹窄。隨著現代人生活壓力的增加，風心病的發病率普遍增高，所以在進行風心病雙瓣膜置換手術時，要對各個環節制訂嚴格的方案并加強對患者的觀察。同樣，雙瓣膜置換術的麻醉亦很重要，以下筆者對我院40例患者進行研究分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，其中，男10例，女30例；平均年齡35～62歲；心胸比例0.50～0.89；心功能Ⅱ～Ⅳ級。風濕性二尖瓣病、主動脈瓣病變聯合38例，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣聯合瓣膜病變2例。合并心房纖顫30例、心室肥厚15例、肺動脈高壓28例。

1.2 麻醉前用藥

術前晚口服安定10mg，術前30min肌注嗎啡0.1～0.2mg/kg，東莨菪堿0.06 mg/kg，入室后局麻下行橈動脈穿刺置管。

1.3 麻醉誘導

咪唑安定 0.05～0.10 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg 誘導插管。

1.4 麻醉維持

丙泊酚 1～5 μg/ml、 瑞芬太尼 2～6 ng/ml行 TCI靶控維持，遇到切皮、劈胸骨、體外循環開始前、關胸及時加深麻醉，減輕機體的應激反應，使麻醉過程趨于平穩。間斷推注芬太尼，芬太尼總量 30～40 μg/kg、維庫溴銨 0.1mg/（kg·h）。 全程監測 ECG、MAP、CVP、SpO2、ACT、血氣分析、離子、體溫、尿量。劈胸骨后給予肝素400 U/kg，ACT＞480 s，可進行體外循環轉流。CPB中維持MAP 50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間，必要時可用丙泊酚，芬太尼，安定，苯腎調控血壓，術中復溫 時持續泵入多巴胺2～3μg/（kg·min），硝酸甘油0.1～0.2μg/（kg·min），心臟復跳后根據情況使用血管活性藥物和正性肌力藥物支持循環，常規安置臨時起搏器。

1.5 體外循環

機器采用德國JOSTRA機，選用進口膜式氧合器，體外循環降至中低溫（25～28℃），停跳液采用高鉀含血冷停跳液，每間隔30 min灌注1次。

2 結果

大多數患者在麻醉期間心率血壓維持滿意，少數患者麻醉誘導期血壓明顯下降的用血管加壓藥（正腎或苯腎）4～8 μg處理，術中全程用全憑靜脈麻醉。30例心臟自動復跳，10例需電擊除顫復跳。全組在復溫前給予多巴胺 2～3 μg/（kg·min），硝酸甘油 0.5～2.0 μg/（kg·min）。 復跳后給予多巴胺+多巴酚丁胺 3～10 μg/（kg·min），硝酸甘油 0.5～2.0 μg/（kg·min），必要時給予腎上腺素 0.01～0.02 μg/（kg·min）支持循環功能，術后送ICU支持呼吸循環功能，除1例術后1個月死于腦梗死外，其余均治愈出院。

3 討論

心臟瓣膜病變的共同點是：跨瓣膜血流異常使心臟的壓力或容量負荷增加，進一步發展可導致心輸出量下降，雖然不同的瓣膜（如二尖瓣或主動脈瓣）和不同的病變性質（如狹窄或關閉不全）有不同的病理生理改變，但最終都將使有效的心排出量降低。麻醉管理原則：在圍術期避免加重已經異常的容量和（或）壓力負荷，利用和保護機體的各種代償機制，盡量維持有效的前向心排出量，盡可能減少麻醉并發癥的發生。術前處理的重點是改善患者的心臟功能[1]。因此，筆者的麻醉誘導及整個轉機前的所有用藥及處理原則是保持適當心率，維持有效的心排出量，術中、術后適量給予血管活性藥物支持循環。手術的瓣膜病患者都有明顯的血流動力學改變和心功能損傷，由于術前心功能差，應選用起效快、麻醉鎮痛作用強，對血流動力學影響小的藥物進行麻醉誘導[2]。本組用對心肌抑制輕微的咪唑安定、芬太尼積極支持心泵、補充血容量和糾正血液稀釋有助于迅速穩定循環功能[3]。同時術后拔管不宜過早，本組術后循環支持1～4 d，減少低心排發生，呼吸支持20～48 h，以維持良好通氣和血氧飽合度[4]。患者送入ICU后，要重視心肺功能支持治療。全部采用高鉀含血冷停跳液的灌注方法（晶體液與血液比例為1∶4），使心臟停搏于有氧環境，心肌細胞無氧酵解降低，減輕心肌缺血再灌注損傷[5]。心臟復蘇后輔助循環時間要足夠，一般認為要達到主動脈阻斷時間的1/3～1/2[6]，灌注量必須逐漸減少。

綜上所述，經過術前嚴格改善心功能治療，重視手術時機選擇、麻醉及體外循環技術良好，術后重視心肺功能支持治療等多方面的綜合處理可降低圍術期死亡率。

[1]張寶仁,朱家麟,郝家華,等.聯合瓣膜病680例外科治療經驗[J].中華外科雜志,1994,32(6):325-328.

[2]王新會,王祖謙,黃志業,等.咪唑安定和羥丁酸納用于瓣膜置換術麻醉的誘導[J].中華麻醉學雜志,1998,18(1):48.

[3]招偉賢,梁啟波,葉小平,等.體外循環結束后血流動力學穩定性研究[J].臨床麻醉學雜志,1997,13(1):73.

[4]孫大金,徐守春.心血管麻醉和術后處理[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1999:147-148.

[5]龍村.體外循環手冊[M].北京:人民衛生出版社,1997:219.

[6]陳忠堂.圍術期的心肌保護[J].國外醫學:麻醉與復蘇分冊,1985,6(2):173.