喬志強,張 蕾

隨著人民物質生活水平的日益提高,冠心病的發病率逐年上升,嚴重影響著人們的健康。現代醫學在心血管病治療方面有了極大的發展,介入技術的廣泛應用,大大提高了冠心病的治療效果。目前中醫在冠心病的治療方面多強調活血化瘀的治法,并為之做了大量的實驗和臨床研究工作,取得了一定的成果。但在臨床實際中,冠心病的病情復雜,證型多變,要根據不同病人的不同情況,進行中西醫結合的合理治療。王清海教授長期從事中醫內科心血管病的臨床工作,有豐富的臨床經驗,筆者有幸跟師學習,收獲頗多。現對其以溫通法治療冠心病的經驗加以介紹。

1 心系的生理特點在于通

心系包括心臟、經脈、血液。心為五臟之一,心之生理功能主要有二,一是主血脈。血液之所以能夠不停地在全身流動,靠的是心臟陽氣的溫煦和推動。如《靈樞? 經脈》所說:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流,血不流則毛色不澤,故面黑如漆柴者,血先死。”心在心系中居于主導地位,二是主神志,人的精神意識思維活動均與心有關。人體所有生理功能的實現,都是在心之主宰下完成的,《素問? 六節臟象論》曰:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈,為陽中之太陽,通于夏氣”。《素問?痿論》也明確指出:“心主身之血脈”。脈為心之體,血為心之用,心主血脈的功能是二者互動、互用的體現。二者是“心主血脈”行使正常功能的決定因素[1]。

心、血、脈三者共同構成了維持人體生理功能的重要體系,血貴在旺,旺才可以奉生身,脈貴在通,通才能運送氣血,心貴在推,推動有力血才能流。《素問?痹論》指出:“心痹者,脈不通”,所以,心系的生理特點在于“通”,通就要通過心陽的溫煦與推動,故通的前提在于“溫”。血脈不通的主要原因是心臟陽氣不足,不能溫通。

2 胸痹之病機在于不通

五臟與血脈相通,脈中氣血的運行有賴于臟氣的推動。五臟貯藏精氣,化生氣血,氣血運行于血脈之中,以脈為載體,通過血脈滋養臟腑組織。一旦絡脈痹阻,脈道不通,則脈中氣血為五臟提供的營養就會減少,五臟失養,功能減弱,精氣血化生乏源,從而可導致五臟精氣血的進一步虛衰。一旦心肺之氣或五臟之氣虛衰,推動乏力,則絡中氣血最易痹阻而為滯氣、瘀血和痰濁。此外,臟虛精氣化源不足,絡中氣血津液不充,運行不利,亦可因虛致實而為絡痹。

“胸痹心痛”和“真心痛”的中醫病機是心脈不通,而不通的原因,《素問?舉痛論》責之于寒邪侵襲:“經脈流行不止,環周不休,寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈內則氣不通,故猝然而痛”。王清海教授將陽氣不足的原因歸納為七個方面:寒傷陽氣,如衣寒、食寒、藥寒;勞傷陽氣,如身勞、心勞;欲傷陽氣,如物欲、色欲;食傷陽氣,如過度飲冷、過食肥甘厚味;睡傷陽氣,如睡眠不足、睡眠過度、睡眠不規律等;情傷陽氣,如七情過度、社會壓力等;自然衰老,如腎氣衰弱,元陽不足、脾胃虛弱,后天生化無源等。

張仲景《金匱要略?胸痹心痛短氣病篇》中講到,“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。認為胸痹之病機是“陽微陰弦”,即強調出胸陽不足才是主要矛盾:“所以然者,責其極虛也。”也就是說,胸痹心痛的病機首先是上焦陽虛,胸陽不展,失于溫煦,推動無力,導致痰濁、瘀血、寒邪等陰寒之邪上乘陽位,阻滯心脈,引起疼痛。其標實在于心脈不通,其本虛在于上焦陽微。其治療首先是溫心陽,其次才是通脈。非溫不能通脈止痛。后世喻昌在《醫門法律》中亦指出:胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之。王清海教授認為冠心病的標本虛實在疾病的各個階段又有所不同:早期以標實為主,本虛為輔;后期以本虛為主,標實為輔。從病位特點來說:以心為主,本臟所病;五臟相關:以肝、脾、肺最為相關[2]。

張仲景所創制的治療胸痹的九個系列方都是以溫陽通脈為主,沒有單純使用活血化瘀的藥物,其義就是強調了溫陽的重要性。后世不少方劑也是以溫通立論,所以,治療冠心病使用活血化瘀,對于急性發生的疼痛,疏通血脈治療是有效的。對慢性胸痛就不那么理想了。其原因就在于活血化瘀只是治其標,而不是治本。其本是寒邪侵襲或心臟陽氣不足,不溫陽不祛寒就不能治本,所以慢性胸痛的療效及急性能胸痛的遠期療效是不理想的。

3 溫通法治療胸痹的臨床應用

王清海教授結合自己多年對冠心病的中醫藥治療經驗,依據傷寒論中針對胸痹心痛的論述,創立了以溫通法為主治療冠心病的方法,臨床多以復方桂枝湯為基礎方加減應用,療效顯著。復方桂枝湯由以下藥物組成:枳實、桂枝、瓜蔞皮、陳皮、郁金、香附、元胡、紅花、炙甘草、水蛭等。隨癥加減:心陽虛甚者加附子、肉桂、干姜等,伴見心陰不足加麥冬、五味子、天花粉等,心血不足者加熟地、當歸、阿膠等,肝郁者加柴胡、香附、木香等,血瘀明顯者,加三七、地龍等。方中薤白、桂枝辛溫通陽,寬胸散結,與瓜蔞皮、枳實合用即可滌痰散結,又可溫陽通脈,元胡、郁金、香附、水蛭活血化瘀,行氣止痛,并有明顯增加冠狀動脈血流,改善心肌收縮力的作用,桂枝是本方主藥,用量可達40 g,用以溫復心陽,通陽消陰,濕陽并輕揚引藥上行,加強溫陽祛瘀行氣止痛的作用。

4 典型病例

[病例1],男,64歲,胸悶、痛經常反復發作,發作時欲哎,有氣上沖感,平時深呼吸即自覺胸部不適感,口唇紫暗,舌淡暗苔白膩,舌體胖大,邊有齒痕,脈弦滑。查心電圖示心肌缺血性改變,胸片示心影稍大。中醫診斷:胸痹,治療以通陽活血化痰為法,方以復方桂枝湯加減:瓜蔞皮15 g,薤白15 g,桂枝 30 g,元胡15 g,香附15 g,郁金15 g,陳皮15 g,水蛭10 g,炙甘草10 g。七劑,水煎服,每日一劑,分兩次服。二診,胸悶無明顯發作,胸部不適感較前好轉,無明顯氣上沖感,舌淡暗苔薄白,脈弦。原方去香附、水蛭,加黃芪、黨參、法半夏,繼服七劑,后調理月余,無明顯不適。

[病例2],男,58歲,反復胸悶,心悸3年,易緊張,易受驚,經查心臟彩超,動態心電圖,冠狀動脈造影,均未見明顯異常,患者舌淡偏暗,邊齒痕,苔薄白,脈沉細。中醫診斷:胸痹,治以溫痹通陽,補氣寬胸之法,方以復方桂枝湯加減:瓜蔞皮10 g,薤白30 g,桂枝10 g,枳實10 g,陳皮10 g,郁金15 g,香附15 g,元胡15 g,炙甘草10 g,琥珀粉2.0 g。沖服。二診癥狀緩解,但仍易驚,偶心悸不適,舌脈同前,上方加大桂枝用量到30 g,加用三七3.0 g沖服,蓮子15 g。三診易驚較前好轉,胸悶心悸偶發,舌紅少苔,脈沉弦,繼續上方加大桂枝至40 g,蓮子30 g,余同前。繼續調理,四診癥狀基本消失,偶有胸悶,持續幾秒可緩解,無明顯心悸等不適。

在此兩例胸痹的治療中,心陽不足的主要問題解決了,臨床癥狀得以較快地改善及控制,臨床上常使用大劑量的桂枝、附子、黃芪、干姜、香附、元胡等溫通心陽的藥物,佐以活血化瘀藥,要比單純使用活血化瘀藥的療效要好得多。文獻報道也有許多應用四逆湯治療冠心病心絞痛、心肌梗死取得很好療效的實際例子,說明溫陽治療冠心病可以明顯提高療效。

[1] 張蕾,郭勁鵬,王清海.論中醫血脈理論的臨床意義[J].長春中醫藥大學學報,2008,24(5):475-476.

[2] 蘇慧,靳利利,李典鴻.王清海教授治療冠心病心絞痛的經驗介紹[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(10):1206-1207.