檢驗醫師如何發揮臨床與實驗室間的橋梁作用

劉海波，何慶云

（山東省濰坊市益都中心醫院，山東濰坊 262500）

一個高質量的檢驗結果的產生，有實驗室一半的功勞，也有臨床醫護人員的一半功勞；但是一旦出現問題，究其責任，更多的在于檢驗醫師。隨著醫學科技和檢驗設備的更新與發展，檢驗醫師工作已經不只是局限于檢驗樣品本身，而應擴展到檢驗分析前、分析中、分析后的整個過程，把有限的實驗數據轉變為高效的診斷信息，更多更直接地參與臨床的診斷和治療。主要表現在這幾個方面：

1 注重分析前實驗誤差

有資料統計，在1997年約有68.2%的檢驗誤差發生在檢驗前期，而來自于檢驗中、檢驗后的誤差率分別為13.3%和18.5%。到2007年，又有人對檢驗誤差做了類似統計，結果顯示檢驗前期誤差發生率仍高達61.9%。所以，10年間，雖然醫學科技不斷發展，但檢驗誤差發生率幾乎沒有改善。60%以上的檢驗誤差在檢驗還沒有開始前就發生了，這也更加說明了檢驗醫師與臨床醫師之間有必要加強溝通。所謂分析前階段是指從采集標本前的準備到實驗室檢測前的一系列處理過程，包括患者準備、真空管的選擇、樣本采集標記、樣本的運送與交接、接到樣本后的處理及保存等環節。雖然分析前的工作很重要，卻沒有引起醫生、護士的重視。造成這些誤差的主要因素包括采集標本不規范 （包括用錯抗凝管、護士直接從輸液器抽血、標本張冠李戴等）、采集時間不對、標本收集后未及時送檢，標本不合格等。尤其體現在細菌培養方面，標本的采集就更加不夠規范。正確采集和處理標本是實驗室檢查獲得正確結果的前提，由于標本采集主要由醫護人員操作，但是臨床醫護人員對于微生物標本的采集要求和注意事項不甚了解，比如標本采集前患者應做些什么準備，采集標本應選擇什么時機、什么部位，每天采樣幾次、采集多少以及采集部位如何消毒等一系列問題。其結果可能導致標本采集不合格，使致病菌檢出率降低或即使分離出某種細菌，但該菌未必是致病菌。這樣的結果非但不能提供病原信息，反而造成誤導。所以檢驗醫師有責任對臨床醫護人員進行這方面的宣傳和指導，以引起全體人員對檢驗標本分析前質量控制重要性的足夠重視。當臨床醫師需要做細菌培養加藥敏時，檢驗醫師要向臨床醫師咨詢問清患者的情況，包括臨床表現及用藥情況等，然后告知醫護人員讓其指導患者或幫助患者如何正確留取標本，以保證檢驗結果的準確性。因此，在臨床診療過程中，檢驗醫師應指導或協助醫護人員結合患者自身情況，包括主動詢問患者飲食習慣、用藥等情況考慮對化驗結果產生的影響來對患者化驗單做綜合分析；同時對檢驗申請、患者識別、標本采集以及不能即時化驗的標本如何保存等整個過程給予指導、培訓、答疑和咨詢。

2 制訂檢驗項目組合應合理化

在日常工作中，部分醫師為了自身利益或對檢驗項目組合不是充分了解而對患者采取拉網式檢查，也已成為我國臨床診療過程中的普遍現象。如肝功或腎功的檢查，一般幾個關鍵指標便能反映問題，但有的醫師往往選擇“大生化”。這樣不但給患者造成經濟負擔，也造成實驗室資源浪費。因此，這就需要檢驗醫師根據不同的檢驗儀器、設備、項目向臨床科室組織開展多種形式的專題座談，建立和臨床醫師聯合查訪機制，多與臨床醫師溝通協商。經常與臨床交流溝通一方面可以根據實驗項目的方法學研究及臨床意義與臨床醫師共同制定有效、合理、經濟的項目組合、指標“參考范圍”、“危機報告值”等；另一方面還可以通過與臨床醫師的交流和溝通，能夠了解臨床醫師對醫學檢驗工作的建議與意見，積極開展臨床醫師帶來的新實驗新項目，這樣更加有利于檢驗科工作的開展，更好地服務于患者。

3 要提供有價值的診斷信息

檢驗醫師與臨床醫師的溝通越來越被重視。比如CK和CK-MB，在兩者升高時，檢驗醫師應該及時與臨床溝通，說明此項目會受檢驗方法的影響造成假陽性；而患者嚴重創傷后其肌肉損傷也可能造成CK升高，所以判斷創傷患者是否有心肌損傷應再結合CK-MB與CK比值，結合臨床表現、體征及心電圖等檢查結果做綜合診斷，同時建議動態監測心肌損傷的特異性指標肌鈣蛋白，以免漏診或誤診。再比如做細菌培養及藥敏，指導臨床正確的標本采集方法，才能保證又快又準確的報告。而現在有的臨床醫師也越來越依賴藥敏結果，尤其是對長期應用抗生素或住在ICU室的患者，我們的化驗結果就會更加重要。通過臨床醫師與檢驗醫師的及時溝通，選擇相應的指標監測能使患者得到確診和有效治療，并且使診斷過程縮短。因此現在有的臨床醫師會主動與檢驗醫師聯系并商討抗生素的用法。這也是檢驗醫師是臨床與實驗室間的橋梁的體現。

由此可以看出，臨床醫師與檢驗醫師溝通的重要性。近年來，檢驗儀器實現了半自動化、自動化、微機化。先近的實驗技術與儀器不僅提高了實驗結果的準確性和精確性，還為臨床不斷提供許多新的實驗指標。然而，如何從臨床獲得患者資料，病情變化以保證分析后的質量評估，并對臨床的診治工作提出我們的建議；如何將一些先進實驗方法、原理、臨床意義介紹給醫護人員，使之能合理地選擇試驗、正確地分析試驗結果用于診斷和治療是檢驗醫學的重要內容，這也正是檢驗醫師以后需要加強的重要方面。檢驗醫師已經不只是局限于對送到實驗室的標本負責，而應從單純提供實驗數據向提供有價值的診斷信息轉變，將自己的專業與臨床相結合，做臨床與實驗室間堅實的橋梁。

[1]叢玉隆.現代醫學實驗室管理與實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2005.

[2]梁冰,李慧,吳振軍.臨床檢驗操作技術系列叢書:微生物學檢驗分冊[M].北京:軍事醫學科學出版社,2006.

[3]康格非,何萍.我國檢驗醫學發展的道路及前景[J].臨床檢驗雜志,1994,23(2):12-13.

[4]李燕平.加強檢驗醫師隊伍的培養 促進臨床與檢驗的交流[D].第三屆全國臨床檢驗實驗室管理學術會議論文匯編,2005.

[5]於席芳.加強檢驗與臨床溝通,促進檢驗質量的提高[D].第三屆全國臨床檢驗實驗室管理學術會議論文匯編,2005.