門診不規(guī)范處方分析及對策

汪濤

（廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西合浦 536100）

門診不規(guī)范處方分析及對策

汪濤

（廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西合浦 536100）

目的：提高處方質(zhì)量，規(guī)范處方管理，促進合理用藥。方法：隨機抽取我院2009年1～12月份處方每月400張，共4 800張，按照《處方管理辦法》及有關(guān)文獻，對不規(guī)范的處方進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：不規(guī)范的處方216張，占抽查處方4.5%。存在的問題有：①處方前記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項；②藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量等書寫不規(guī)范；③用法、用量書寫不規(guī)范；④處方修改簽名不規(guī)范；⑤處方完畢未標示；⑥單張?zhí)幏匠?種藥品；⑦處方用量超規(guī)定未注明理由。結(jié)論：我院門、急診仍存在一定不規(guī)范的處方，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，加強處方點評，進一步貫徹落實《處方管理辦法》，提高處方質(zhì)量，促進安全、合理用藥，減少和避免醫(yī)療事故和糾紛。

不規(guī)范處方；分析；對策

處方是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開具的，是由藥學(xué)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，具有法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟性，提高處方質(zhì)量，規(guī)范處方管理，對促進合理用藥保障醫(yī)療安全具有重要的意義[1]。筆者抽查2009年1～12月份處方，每月400張共4 800張，對不規(guī)范處方進行統(tǒng)計分析，為進一步貫徹落實《處方管理辦法》[2]，提高處方質(zhì)量，促進安全合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨時機抽取2009年1～12月份我院門、急診處方每月400張，共4 800張，對不規(guī)范處方進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

不規(guī)范處方216張，占抽查處方的4.5%。存在的問題有：①處方前記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項76張，占不規(guī)范處方的35.2%；②藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量等書寫不規(guī)范33張，占15.3%；③用法、用量書寫不規(guī)范22張，占10.2%；④處方修改未簽名及注明日期25張占11.6%；⑤處方完畢未標示11張，占5.1%；⑥單張?zhí)幏匠?種藥品9張，占4.1%；⑦處方用量超規(guī)定未注明理由40張，占18.5%。

3 討論

3.1 處方前記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項

處方前記包括醫(yī)療機構(gòu)全稱、處方編號、費別、科別、日期、姓名、性別、年齡、門診/住院號、臨床診斷等。不規(guī)范的問題主要是有的醫(yī)師不寫科別、臨床診斷或年齡等填寫不規(guī)范。臨床診斷為用藥的依據(jù)，缺少臨床診斷或過于簡單，不利于藥師審核用藥的合理性。又如年齡只寫數(shù)字，不知是歲是月還是天。老年人或嬰幼兒的生理特點和用藥與成年人不同，60歲以上老人用藥參考劑量只是成人用量的3/4，嬰幼兒和兒童年齡不同，劑量相差更大，具體年齡是判斷用藥合理的重要指標[3]。不寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒不寫明日、月齡，必要時不寫明體重，藥師難以核對劑量及審核用藥是否合理，極易造成劑量不足或過量中毒，不能有效地預(yù)防與減少差錯事故和醫(yī)療糾紛。

3.2 劑型、規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范

如有的只寫藥名，缺劑型、規(guī)格。開具藥品的處方未標明劑型、規(guī)格、含量的寫法，均不符合《處方管理辦法》的規(guī)定要求。

3.3 用法用量不規(guī)范

用法，只寫“外用”，或“滴眼”，主要是外用藥品，用法常不注明用藥部位、用藥次數(shù)和用量，滴眼劑也不寫明滴雙眼或某一側(cè)患眼。藥品的用法包括藥物用量、用法、用藥部位，書寫要具體、明確，用藥部位要準確，這是患者正確用藥的依據(jù)，此項內(nèi)容不規(guī)范或缺少，不利于藥師做好發(fā)藥交待，有可能導(dǎo)致患者用藥錯誤。

3.4 處方修改簽名不規(guī)范

由于有時缺藥或用藥不適等，需換藥而修改處方，醫(yī)師在修改處沒有簽名及日期，或只簽名沒有日期。《處方管理辦法》第六條規(guī)定“字跡清楚，不得涂改，如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明日期”。處方中的藥物是根據(jù)患者當時的診斷所開具的，疾病是一個不斷變化發(fā)展的動態(tài)過程，處方具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟上的意義，因此，因某種原因修改處方時，應(yīng)在修改處簽名及日期，以保證處方的時效性。

3.5 處方完畢未標示

開具處方后應(yīng)在空白處劃一斜線以示處方完畢，處方已達5種藥物且正文無空白處時可省略斜線。有個別醫(yī)師沒有在處方空白處以一斜線標示結(jié)束。處方作為一種醫(yī)療文書，書寫結(jié)束的標示也是保證處方的嚴肅性和完整性所要求的。

3.6 單張?zhí)幏匠^5種藥品

這次抽查還發(fā)現(xiàn)有單張超過5種藥品的處方，這是不符合《處方管理辦法》單張?zhí)幏讲荒艹^5種藥品的要求的。

3.7 用量超規(guī)定未注明理由

門診處方一般不得超過7 d用量，急診處方一般不得超過3 d用量，特殊情況用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。有些路遠不方便的患者，有些因病情需要，如高血壓、冠心病、糖尿病等，慢性病、老年病或特殊情況可適當延長處方用量，但要注明理由。

4 對策

4.1 加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)

認真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進一步明確處方具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟上的意義，處方書寫正確與否，是用藥安全有效的前提，直接關(guān)系到患者用藥的療效，關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量與安全，醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立處方質(zhì)量的重要性和安全用藥意識。同時，臨床醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)加強合理用藥知識的學(xué)習(xí)，作為藥師，除努力提高自身的專業(yè)素質(zhì)外，更應(yīng)該為患者的合理用藥把好最后一道關(guān)[4]。

4.2 嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥

要做好審方和安全用藥工作，藥師不僅要有豐富的藥學(xué)知識，還要具備基本的醫(yī)學(xué)知識。藥師要加強學(xué)習(xí)和更新專業(yè)知識，努力提高審方能力，做好“四查十對”，認真把好發(fā)藥關(guān)和做好發(fā)藥交待工作。對不規(guī)范處方進行登記，對有不合理或有疑問的處方，要及時與醫(yī)師溝通，探討解決。加強處方管理和推進新處方辦法的正確實施，促進合理用藥[5]。

4.3 積極開展處方點評工作

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[6]。開展處方點評，定期進行統(tǒng)計分析，對存在問題，提出改進意見。把處方點評結(jié)果納入科室及有關(guān)人員績效和年度考核指標。

4.4 建立不合理處方公示制度

定期公布處方點評結(jié)果，對不規(guī)范、不合理用藥的處方進行公示，使醫(yī)師及時了解和改進存在的問題，從而提高處方質(zhì)量。

4.5 藥劑科定期編寫醫(yī)院藥訊，更新藥品目錄，介紹最新藥品信息和有關(guān)藥品知識

介紹新進藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、用法用量，同時也應(yīng)注明藥物的劑型、包裝等，為醫(yī)師開具處方提供參考。

[1]游麗華.處方質(zhì)量分析與風(fēng)險防范[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(10):2737.

[2]衛(wèi)生部.處方管理辦法.[2007]53號.

[3]侯疏影,王紫書.我院門診處方書寫規(guī)范性及不合理用藥調(diào)查[J].中國藥房,2010,21(2):121.

[4]盧忠.醫(yī)院不合理處方用藥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(7):3-5.

[5]吳雄梅.門診不合理用藥處方分析及其對策[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17 (8):171-172.

[6]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

R197.32

B

1673-7210（2010）11（c）-135-02

2010-07-30）