高血壓腦出血微創術后的觀察及護理

韓春麗，趙玉蓮

（河南省駐馬店市中心醫院神經內科，河南駐馬店 463000）

高血壓性腦出血是神經科常見病和多發病，起病急、變化快，預后差異大，具有較高的死亡率及致殘率。顱內血腫微創清除術較之傳統開顱術創傷小，明顯提高了患者的生存機會和生活質量。我院2008年1月～2009年3月對42例高血壓腦出血患者采取顱內血腫微創清除術治療并配合術后的精心護理，取得較好效果，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例行顱內血腫微創清除術治療的高血壓性腦出血患者，其中男35例，女17例，年齡41～77歲，平均58.5歲。所有患者均有明確高血壓病史，病程1～23年。其中基底核出血30例，丘腦出血8例，皮質下出血4例。出血量20～120ml。入院時惡心、嘔吐33例，頭痛30例，意識障礙21例，失語16例，偏癱39例。

1.2 方法

手術均經氣管內插管靜脈復合麻醉。根據頭顱CT片立體定位或放置頭皮金屬標志物參照定位方法以血腫層面中心點為靶點，選取靶點至顱表面最近距離處為穿刺點，對于血腫較大或為不規則形狀血腫者選擇兩個靶點。選擇適合長度的YL-I型一次性顱內血腫穿刺粉碎針并將針尾固定于電鉆夾具上鉆透顱骨及硬腦膜后，拔除金屬內芯后換塑料內芯緩慢進入血腫表層，于側孔處接引流管。拔除塑料內芯并擰緊蓋帽后從側管稍加負壓抽吸，首次抽吸量控制在總量的1/3。在插入沖洗針后用生理鹽水進行沖洗并保持出入量平衡，待沖洗液清亮后注入尿激酶2萬～4萬U及生理鹽水組成的液化劑3 ml及肝素625 U。關閉引流管2～4 h后開放引流管，每日沖洗、引流、液化血腫2～3次。術后當日或第2～3天復查CT，血腫清除70%以上者可拔針。一般術后3 d拔針，清除不徹底者適當延長，但不應超過6 d。術后采用多器官功能監測，密切觀察病情變化，加強各種管道的護理，積極防治各種術后并發癥，并給予康復護理和出院指導。

1.3 術后護理

1.3.1 病情觀察 嚴密觀察患者體溫、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔和意識的變化，以及肢體運動的情況。維持血壓在（140～160）/（90～100）mm Hg，以防止血壓過低引起腦組織廣泛的缺血缺氧性損傷，導致腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫；同時，腦出血患者多為中樞性高熱且藥物降溫效果差，一般采用溫水、頭部置冰枕或乙醇擦浴等物理降溫效果明顯[1]。本組3例患者在術后1～3 d出現雙側瞳孔不等大、意識障礙加重、健側肢體活動障礙等腦疝癥狀，及時予以降顱壓、止血、吸氧、絕對臥床等對癥治療后，2例搶救成功，1例因再出血量多搶救無效死亡(超過80 ml)。

1.3.2 體位護理 患者頭部抬高 15°～30°，頭、頸、胸于同一斜面以利于顱內靜脈回流而減輕腦水腫，改善腦循環代謝。昏迷伴舌后墜者向前輕托起下頜角并糾正舌后墜，將其頭轉向一側以確保呼吸道通暢；昏迷伴嘔吐者宜取側臥位以防止誤吸。

1.3.3 引流管和引流袋的護理 引流袋位置與頭部同水平或低于頭顱位置，避免折疊、扭曲以保持引流通暢[2]。仔細觀察并記錄引流液顏色、性狀，如引流出新鮮血液則提示有再出血情況，應及時通知醫師處理；搬運患者或外出檢查時應先固定好穿刺針、夾閉引流，避免引流管或引流袋內引流液倒流入顱內以防止逆行感染[3]。如出現引流不暢則檢查引流管是否扭曲受壓或血凝塊阻塞；如有血凝塊可用雙手順行輕輕擠壓引流管直至通暢；嚴防引流管脫出引起氣顱，一旦引流管脫出切不可將其插回穿刺處，應立即用無菌敷料覆蓋創口并協助醫師處理。每日更換敷料和引流袋并嚴格執行無菌操作，保持穿刺部位及敷料干燥、無污染。

1.3.4 并發癥的預防護理 應用電動氣墊床，每2小時翻身1次并保持皮膚的清潔和干燥，床鋪大小便浸濕后隨時更換以預防壓瘡的發生；保持呼吸道通暢并保證腦組織充分供氧，及時清除口腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物、血凝塊等以預防肺炎及肺不張，昏迷者可采用氣管插管或氣管切開；每日定時行口腔及會陰護理以預防口腔潰瘍及泌尿系統感染；協助患者被動屈伸肢體并定時按摩四肢肌肉以預防靜脈血栓形成及肌肉萎縮[4]。

1.3.5 功能鍛煉和出院指導 早期加強癱瘓肢體的被動活動，保持癱瘓肢體的功能位置以防止肌肉攣縮及足下垂；恢復期指導患者進行患肢的功能鍛煉，失語者應耐心堅持語言訓練。另外，加強對患者健康教育工作并根據患者自身病情特點及個人家庭環境、文化背景、心理因素等全面評價，制訂合適的護理計劃并實施[5]。囑患者出院后每周復查血壓1次，遵醫囑堅持用藥并堅持功能鍛煉，保持情緒穩定、大便通暢，如有不適，應隨時復診。

2 結果

本組42例高血壓性腦出血患者行顱內血腫微創清除術治療，16例穿刺引流3～4 d后出血停止，生命體征穩定，瞳孔、意識恢復正常；22例5～7 d出血停止，偏癱肢體肌力大部分及語言功能恢復出院，平均住院37 d；4例因出血量較多致呼吸衰竭者于穿刺引流24 h～6 d死亡。3個月后隨訪，14例肢體功能、語言功能基本恢復正常，日常生活可自理；19例肢體功能部分恢復，日常生活需他人協助料理；5例日常生活完全需他人料理。

3 討論

顱內血腫微創清除術安全簡便，損傷小，費用低，療效顯著，已被越來越多的患者所接受，是目前內科治療腦出血的有效手段之一[6-7]。術后細致周到的病情觀察和精心的護理對提高手術成功率，減少術后并發癥，促進患者康復具有不可忽視的作用。

[1]劉琴仙,周南開.微創顱內血腫清除術的護理[J].重慶醫學,2004,33(4):638.

[2]陸立嵐,張玉愛.微創穿刺術治療重癥高血壓性腦出血的護理[J].護理與康復,2006,5(6):443-445.

[3]王秀蘭.健康教育在心血管疾病護理中的應用[J].中國誤診學雜志,2004,4(6):950-951.

[4]孫樹杰.微創置管吸術治療高血壓腦出血[J].急診醫學,2000,9(2):83.

[5]王智.高血壓腦出血血腫清除術引流術后血壓增高及其影響因素[J].北京醫科大學學報,1996,2(5):397.

[6]劉欣.微創置管吸術治療高血壓腦出血[J].急診醫學,2000,9(2):84.

[7]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會[J].中國現代醫生,2009,47(1):137-138.