胃癌手術后膽囊結石的原因及預防

王 偉，王慧芳

（河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003）

胃癌是目前嚴重危害人類健康疾病之一，手術是其最主要的治療手段，越來越多的研究表明[1]，胃癌手術會導致膽囊結石發病率的增加，其結石發病率為14.5%～22.1%，高出正常人群10%。現對我院2003～2009年收治的行手術治療并發膽囊結石的21例胃癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其臨床防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003～2009年共進行胃癌切除術106例，術前及術中均未發現結石，復查隨訪過程中經B超或CT檢查發現術后并發膽囊結石21例，發病率為19.81%。其中男13例，女8例；年齡 36～73 歲，平均（52.1±13.8）歲。術后膽囊結石發生時間最短4個月，最長6年，平均34個月。

1.2 方法

21例術后并發膽囊結石病例中，原發病：胃竇癌13例，胃體癌5例，胃底賁門癌3例，均行手術治療，其中行胃大部切除Billoth-Ⅰ式4例，Billoth-Ⅱ式14例，行全胃切除，食管空腸Roux-en-Y吻合術3例。

2 結果

本組21例病例中，17例胃癌術后4個月～6年時間出現右上腹或劍突下隱痛、脹痛、陣發性絞痛，其中10例在第2～4次復查、化療時經B超發現膽囊有膽泥，隨后復查21例均經B超或CT證實有膽囊結石。

3 討論

目前認為，胃癌術后形成膽囊結石的最主要原因是膽囊動力障礙[2]。Hahm[3]將胃切除術后的患者與正常人的膽囊動力作比較，進食脂餐后，研究組的膽囊容積為（12.6±6.4）ml，明顯大于對照組[（4.3±3.3）ml]，研究組的膽囊排膽分數為（56.9±13.0）%，明顯低于對照組[（75.5±16.1）%]，提示胃切除對膽囊動力有一定的影響，從而導致術后結石的形成。即膽道動力學因素變化是通過促進膽囊排空障礙，膽汁淤滯這一中心環節而促進膽囊結石形成。

迷走神經肝支是膽囊的運動神經，保持著膽囊壁的正常緊張狀態，使膽囊腔內有一定壓力，正常人進餐后由于體液因素的作用，膽囊在基礎緊張狀態下收縮，排泄膽汁并參與消化，而胃癌根治術尤其是在進行肝十二指腸韌帶／骨骼化淋巴結清掃時，常常損傷迷走神經肝支，造成Oddi括約肌張力增高，膽囊緊張度減低，膽囊收縮無力，膽汁排出困難，從而使膽囊膽汁淤積，膽囊結石形成率增高[4]。Nabae等[5]發現切斷試驗犬迷走神經后，其Oddi括約肌的基礎壓力、振幅及收縮頻率在進食前后無明顯變化，這種對進食刺激的無反應可能與膽囊結石的形成有關。Sandhya等[6]在一項回顧性研究中發現，行過迷走神經切斷術的患者其膽囊結石與膽泥淤積顯著高于對照組，由此提示迷走神經肝支在胃癌術后膽囊結石的形成中具有重要作用。

膽囊排空需膽囊收縮和Oddi括約肌松弛的協調，其主要調節物質是膽囊收縮素（CCK）。脂肪和酸性食糜進入十二指腸可刺激CCK分泌，誘導膽囊排空、促進膽囊收縮。胃切除術后，胃酸分泌減少，特別是Billoth-Ⅱ式吻合或全胃切除術后，胃內容物不經十二指腸，從而影響CCK等的釋放，導致膽囊排空障礙，Oddi括約肌呈痙攣狀態，膽道內壓升高，膽汁淤滯，促進結石形成。十二指腸排除的消化道重建方式術后膽囊結石的危險明顯增高可能與此有關[7]。

筆者認為，預防胃癌術后并發膽囊結石可從各種危險因素入手，①選擇合理的手術方式：盡量采用保留十二指腸通路的術式；行胃大部分切除者盡可能選用Billoth-Ⅰ式胃腸重建法；全胃切除者盡量行雙通路Roux-en-Y吻合式或功能性間置空腸代胃術，使食物能通過十二指腸。②合理選擇藥物：對術后膽管運動功能異常、膽汁淤積尚未形成結石前，可使用如紅霉素、西沙必利、CCK、胃動素等膽囊促動力藥。桅子、茵陳等利膽中藥也有一定療效。

[1]李剛,張華杰,吉田和弘.胃癌術后膽石成因的分析[J].國際腫瘤學雜志,2006,33(7):556-557.

[2]張華杰,李剛,丁云淑.胃癌術后膽囊結石形成原因的多因素分析[J].泰山醫學院學報,2008,29(5):341-343.

[3]Hahm J.Changes in gallbladder motility in gastrectomized patients[J].Korean J Intern Med,2000,15(1):19-24.

[4]陸文彬,牛偉新.胃癌術后膽囊結石形成的研究進展[J].國際外科學雜志,2007,34(4):241-244.

[5]Nabae T,Yokohata K,Ostuka T,et al.Effect of truncal vagotomy on sphincter of Oddi cyclic motility in conscious dogs[J].Ann Surg,2002,236(1):98-104.

[6]Sandhya B,Kate V,Koner BC,et al.Effect on gallbladder function subsequent to truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic duodenal ulcer[J].Trop Gastroenterol,2005,26(1):4347.

[7]任重,牛偉新.全胃切除術后的病理生理改變[J].國外醫學:外科學分冊,2004,21(6):328-331.