應(yīng)避免老年肺結(jié)核病與糖尿病的漏診漏治

王東明

（吉林省第二榮復(fù)軍人醫(yī)院，吉林梨樹 136502）

近年來肺結(jié)核發(fā)病率較高，特別是老年肺結(jié)核發(fā)病率更只得關(guān)注，50歲以上患者所占比例逐漸增高[1]。另一方面，老年糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病率亦隨年齡增長而增長。50歲以上的患病率為25.16%，是一般人群患病的3倍[2]。肺結(jié)核與糖尿病之間，相互有不良影響，若診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，治療積極，則預(yù)后良好[3]，否則后果嚴(yán)重。

1 臨床資料

老年肺結(jié)核與糖尿病患者多體質(zhì)虛弱，免疫功能低下[3]，臨床癥狀多不典型，容易和其他疾病相混淆，極易漏診，其原因多為醫(yī)源性，也有患者自身原因。一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)或惡化，持續(xù)痰菌陽性者，應(yīng)警惕是否合并有糖尿病。反之糖尿病患者是否存在肺結(jié)核病。

患者1，男，58歲，患肺結(jié)核病7年，曾經(jīng)住院治療1個(gè)月，出院后自服抗結(jié)核藥，7年來病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。近3個(gè)月以來出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲缺乏，皮膚有瘙癢感，病情逐漸加重，入院前7 d，因氣促、咯血而入院。胸部拍片：肺結(jié)核空洞，查痰結(jié)核菌陽性。尿常規(guī)檢查：尿糖陽性。空腹血糖8.5 mmol/L。臨床診斷：肺結(jié)核合并糖尿病。給予抗結(jié)核、降糖、抗感染及對(duì)癥治療，1個(gè)月后痰菌陰性，空腹血糖正常，病情好轉(zhuǎn)。

患者2，男，75歲，因肺結(jié)核5年而反復(fù)住院治療3次，每次住院1～2個(gè)月，病情稍好轉(zhuǎn)后出院，自行服藥。5年來病情遷延不愈，3個(gè)月前患者逐漸出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲缺乏，在自服抗結(jié)核藥的同時(shí)增加營養(yǎng)。患者在行走時(shí)意外將腳扎傷后感染，經(jīng)抗感染治療，病情無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，進(jìn)一步檢查：尿糖陽性，空腹血糖8.2 mmol/L。胸片顯示結(jié)核活動(dòng)。診斷：肺結(jié)核合并糖尿病。經(jīng)降糖、抗感染、抗結(jié)核及對(duì)癥治療，臨床癥狀明顯改善。

患者3，女，70歲，患肺結(jié)核病10年，因咳血、氣促2次住院治療，現(xiàn)病情較穩(wěn)定，停用抗結(jié)核藥已1年，無任何結(jié)核中毒癥狀。近4個(gè)月以來逐漸出現(xiàn)消瘦、食量增加，口干、飲水及尿量均增多，乏力感明顯。復(fù)查胸片提示肺結(jié)核較穩(wěn)定，醫(yī)生以年邁為由未做其他檢查。上訴癥狀逐漸加重，影響日常生活，1個(gè)月后再次就診，尿常規(guī)檢查：尿糖陽性，空腹血糖9.0 mmol/L。診斷：肺結(jié)核合并糖尿病。給予降糖及對(duì)癥治療，空腹血糖降至正常，臨床癥狀消失。

患者4，女，65歲，患糖尿病10年，以往無肺結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，平時(shí)口服降糖藥維持病情，因飲食控制不好，病情一直不穩(wěn)定。入院前1個(gè)月，患者出現(xiàn)干咳、發(fā)熱（未測(cè)溫），在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所按感冒對(duì)癥治療，開始療效尚可，但后效不好并逐漸伴有盜汗、顏面潮紅、乏力、發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～38.0℃之間，以午后為重。經(jīng)放射線胸片檢查：見右上肺大片狀陰影，密度不均，邊緣不清，痰結(jié)核陽性，臨床診斷：糖尿病合并肺結(jié)核。給予抗結(jié)核、抗感染及對(duì)癥治療，病情無好轉(zhuǎn)，加上身體素質(zhì)極差，又合并肺內(nèi)感染及其他臟器損傷，最終死于呼吸衰竭。

患者5，女，60歲，患糖尿病8年，平時(shí)服用多種降糖藥維持病情，但因平時(shí)飲食控制不好，血糖始終不穩(wěn)定，該患者以往無肺結(jié)核病及結(jié)核病接觸史，近2個(gè)月出現(xiàn)間斷性干咳，給予止咳、消炎治療，癥狀始終無好轉(zhuǎn)，并逐漸伴有發(fā)熱，測(cè)體溫37.5℃左右，午后多發(fā)，顏面潮紅、盜汗、乏力。入院前2 d突發(fā)痰中帶血，經(jīng)胸片檢查：右上肺可見密度不均，邊緣不清，片狀陰影，其中可見1.0 cm×1.0 cm透光區(qū)，查痰結(jié)核菌陽性，診斷：糖尿病合并肺結(jié)核。經(jīng)積極抗結(jié)核、降糖及對(duì)癥治療，病情得到控制[4]。

2 討論

老年性肺結(jié)核與糖尿病因病程長，患者身體素質(zhì)弱，病變?cè)缙诎Y狀多不典型，其臨床癥狀相互掩蓋，極易被忽略而漏診[5]。本文患者1多年肺結(jié)核病史，經(jīng)常在門診治療，當(dāng)出現(xiàn)消瘦、口干、皮膚瘙癢時(shí)，醫(yī)生詢問病史不詳細(xì)，考慮問題不夠全面，只注重結(jié)核病，忽略了進(jìn)一步的檢查，當(dāng)患者病情加重、咳血時(shí)，才考慮全面檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病。患者2肺結(jié)核病情一直不穩(wěn)定，當(dāng)出現(xiàn)消瘦、乏力等癥狀時(shí)，以為是肺結(jié)核引起的癥狀，如果患者未意外扎傷腳，抗感染治療效果不好，還不能發(fā)現(xiàn)有糖尿病。患者3肺結(jié)核病穩(wěn)定，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病癥狀時(shí)，醫(yī)生以患者年邁體弱為由，主觀臆斷，未做其他檢查。患者4、5糖尿病病情較重，當(dāng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，未認(rèn)真對(duì)待，只進(jìn)行一般對(duì)癥治療，當(dāng)患者病情加重、咯血時(shí)，才考慮進(jìn)一步檢查、延誤了診斷、治療時(shí)機(jī)，其中患者4因病情重而死亡。

以上病例提醒醫(yī)生，在臨床工作中遇到老年肺結(jié)核病或糖尿病患者，都要提高警惕，不論患者病情是否穩(wěn)定，都應(yīng)該定期檢查空腹血糖或做胸部放射線檢查。及早發(fā)現(xiàn)病情變化，認(rèn)真對(duì)待，全面分析病情，及時(shí)診斷、治療，不可主觀臆斷，貽誤病情。另外，不論是結(jié)核科醫(yī)生還是內(nèi)分泌科醫(yī)生，對(duì)肺結(jié)核病和糖尿病都應(yīng)該熟練掌握其診斷和治療，避免漏診漏治。

[1]鄧偉吾.老年肺結(jié)核與糖尿病[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1982,5(6):344.

[2]鐘學(xué)禮.老人的糖尿病[J].上海醫(yī)學(xué),1981,4(2):42.

[3]劉同倫.實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1987:411-419.

[4]田園,王珂.糖尿病專病療養(yǎng)的飲食管理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2010,19(3):220-221.

[5]宋光明.老年人肺結(jié)核30例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12):68-69.