臨床藥師參與反流性食管炎患者治療體會

楊紀英

（山東省臨沂市人民醫院，山東臨沂 276003）

反流性食管炎是由于食管、胃動力異常導致胃、十二指腸內的食物反流到食管引起燒心等癥狀，是一種常見的消化道疾病。現將筆者參與治療的1例反流性食管炎患者的體會總結如下，就臨床藥師開展工作的切入點與同行們進行探討。

1 一般資料

患者為女性，67歲，主因間斷反酸、燒心3年余，加重5 d入院。病史：患者于2008年無明顯誘因出現間斷反酸、燒心，以進食硬質食物后為著，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，口服抑酸藥物后癥狀可緩解。2010年1月5日進食生冷食物后再次出現反酸、燒心，且癥狀較前加重，伴惡心、嘔吐，為非噴射性，嘔吐物為胃內容物，就診于當地醫院，給予抗感染、抑酸等對癥支持治療，癥狀無明顯緩解。自發病以來，精神尚可，食欲較差，二便正常，體重未見明顯變化。體格檢查：未見明顯異常。 輔助檢查：血常規 RBC 3.42×1012/L，HGB 107 g/L；胃鏡示反流性食管炎；腹部B超示未見異常。診斷：反流性食管炎（重度）。主要治療藥物：注射用埃索美拉唑鈉40 mg ivgtt，qd（后改為埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg po，bid）；鋁碳酸鎂片1.0 g po，tid；多潘立酮片 10 mg po，tid。

2 討論

根據2006年8月我國胃食管反流病專家共識意見，反流性食管炎的藥物治療原則：減輕或消除胃食管反流的癥狀，預防和治療重要并發癥，防止胃食管反流的復發。該患者反流性食管炎為重度，故選擇抑酸藥、黏膜保護劑、促動力藥物聯用的治療方案，以達到迅速緩解癥狀、快速治愈食管炎的目的[1]。

抗酸治療是反流性食管炎治療的重要環節，抗酸治療的主要治療目的是減少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化作用，改善癥狀，促進受損食管部位的愈合。

抗酸劑分為抗酸藥和抑酸藥。抗酸藥為一類弱堿性藥物，口服后能與胃酸反應，形成鹽和水，從而使胃液pH升高。某些抗酸藥除能中和胃酸外，可能還有促進黏膜前列腺素分泌，結合表皮生長因子、刺激黏液及碳酸氫鹽分泌、增強黏膜屏障、促進黏膜血流、結合膽鹽、抑制胃蛋白酶活性等作用。抗酸藥分為可溶性抗酸藥（如碳酸氫鈉）和不溶性抗酸藥（如碳酸鈣）。

抑酸藥包括H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（PPI）。第一代的H2受體拮抗劑是西咪替丁，相繼出現雷尼替丁、法莫替丁等。H2受體拮抗劑抑酸作用較強，可顯著抑制基礎及組織胺、五肽胃泌素、餐食等刺激的胃酸分泌，但H2受體拮抗劑可抑制肝藥酶，影響經相同酶系代謝的藥物的作用，而與較多的藥物產生相互作用。對胃食管反流病，輕癥患者可首選H2受體拮抗劑或H2受體拮抗劑聯合促動力藥，但該患者胃鏡提示反流性食管炎D級，病情為重度，不適合應用H2受體拮抗劑抑酸治療，應選用抑酸作用強而持久的PPI。

PPI即H+-K+ATP酶抑制劑，其抑酸原理是能抑制壁細胞泌酸的最后環節H+-K+ATP酶的活性，使H+不能由壁細胞胞內轉運到胞外，在胃腔內形成胃酸。由于H+-K+ATP酶的半衰期比較長，因此PPI抑酸作用可持續18～24 h以上。因其抑酸作用強而持久，對肝藥酶的影響小[2]。

PPI在藥代動力學和藥效學等方面高度依賴肝臟細胞色素P450（CYP）同工酶系統進行代謝，并受基因多態性的影響。PPIs在肝臟中的氧化代謝是由CYP同工酶來催化的。根據基因多態性表達產物又可將CYP同工酶分為不同類型，參與 PPI代謝的 CYP主要有 CYP2C19和 CYP3A4。CYP2C19的微小突變即可影響PPI在肝臟中的活性進而影響PPIs藥代動力學和藥效學，所以CYP2C19的基因多態性是影響PPIs臨床效果的一個重要因素[3]。奧美拉唑、蘭索拉唑主要經CYP2C19和CYP3A4代謝；潘托拉唑與CYP的親和力較低，并有Ⅱ期代謝的途徑，故對肝藥酶影響小，與其他藥物的相互影響小；而雷貝拉唑主要通過非酶代謝，因而無明顯個體差異，療效穩定，與其他藥物的相互作用較少[4]；埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構體，受CYP2C19基因多態性的影響大大減少，因此相同劑量下比奧美拉唑的時量曲線下面積（AUC）更大，抑酸作用更強，體內個體差異較小，療效較穩定[5]。

該患者反流性食管炎為重度，為其選用了抑酸作用強，代謝上受基因多態性影響小的埃索美拉唑進行抑酸治療。先使用注射用埃索美拉唑鈉40 mg快速、強效抑制胃酸，癥狀改善后改用埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg。

鋁碳酸鎂有抗酸劑和黏膜保護劑的作用，經咀嚼后進入食管和胃，直接作用于病變部位，立即中和胃酸，并可逆性選擇性吸附膽汁酸，同時增強胃黏膜保護因子的作用。某些反流性食管炎患者存在十二指腸胃反流，給予鋁碳酸鎂治療，既可結合胃內膽汁，又可中和胃酸，減少膽鹽及胃酸對食管黏膜損害，服用后癥狀迅速改善。

部分胃食管反流是由于近端胃擴張誘發下食管括約肌一過性松弛，導致LES壓力一過性下降所致，故治療上選擇促動力藥。多潘立酮（嗎丁啉）是上消化道動力藥，通過阻滯外周多巴胺受體，直接作用于食管和胃腸壁，增強食管的蠕動和食管下端括約肌的張力，抑制惡心、嘔吐，減少食管反流，并且增強胃蠕動，促進胃排空。由于其不易透過血-腦屏障，對腦內多巴胺受體幾乎無作用，不會導致精神及中樞神經系統的不良反應。

同時，對于反流性食管炎患者要給予必要的生活指導，包括餐后保持直立，避免過度負重，不穿緊身衣，睡覺時抬高床頭15～20 cm；飲食宜少量，高蛋白、低脂、高纖維素飲食，少食酸辣食品、巧克力、番茄和柑橘等，睡前3 h勿進食；戒煙，限制咖啡因、酒精；避免長期使用降低LES壓力的藥物，如黃體酮、茶堿、PGE1、PGE2、抗膽堿藥物、受體興奮劑、受體阻滯劑、多巴胺、地西泮、鈣通道阻滯劑等，以免使抗反流屏障失效。

反流性食管炎是慢性復發性疾病，停用抗酸藥1年內有50%～80%的反流性食管炎患者復發，故需長期治療。目前有幾種方式：一是維持治療，在正規治療8周，食管炎癥愈合后開始，一般用治療量的半量，維持時間依據病情而定；二是間歇治療，在癥狀復發時短期藥物治療；三是按需治療，在癥狀出現、需要用藥時單劑治療。臨床試驗顯示，后兩者成本效益高于常規維持治療。目前國內治療反流性食管炎多推崇遞減法，即治療首選PPI和促動力藥，迅速控制癥狀，治愈食管炎癥，癥狀控制后再減量維持。該患者入院后經抑酸藥、黏膜保護劑、促動力藥物聯合治療3 d后癥狀緩解，建議患者繼續采用PPI標準劑量治療8周，后改成埃索鎂拉唑鎂腸溶片20 mg維持治療，至少6個月。

從本例反流性食管炎患者的治療中，筆者體會到，臨床藥師在臨床中開展工作，可以立足于“藥”，從患者用藥教育、藥物不良反應、相互作用等方面尋找切入點，及時給予醫師恰當的指引，為醫師提供其最欠缺的信息，這樣才能在臨床占有一席之地。

[1]李巍,張澍田.美國胃食管反流疾病診斷和治療指南評介[J].中國實用內科雜志,2006,26(24):1992-1997.

[2]劉偉,戎蘭.質子泵抑制劑的研究進展[J].臨床內科雜志,2006,23(2):80-82.

[3]張鑒,彭向前,李軍.質子泵抑制劑的代謝與細胞色素P450[J].山東醫藥,2005,45(20):64-65.

[4]孫忠實.質子泵抑制劑的新突破——雷貝拉唑[J].中國藥學雜志,2003,38(4):307-309.

[5]姚光弼.質子泵抑制劑的新成員——埃索美拉唑[J].中華消化雜志,2002,22(1):233-235.